Оказавшись в интересном положении, вначале я немного растерялась. Через восемь с небольшим месяцев я . Это понятно.
А как мне жить эти месяцы ожидания, как себя вести и что делать? Опытная подруга строго сказала, что надо обязательно стать на учёт в женскую консультацию. Врач всё расскажет, подскажет и, если что, поможет.
Сама она наблюдалась в коммерческой клинике и была от неё в восторге. Там были вежливые врачи, индивидуальный подход, чистота и уют, много разных обследований и так далее. Но стоило это удовольствие не дёшево.
А мы с супругом, начинающие молодые специалисты, были людьми не богатыми. Поэтому, поразмыслив и подсчитав наши грошики, решили остановиться на стандартном варианте - обыкновенной районной женской консультации. Оставалось только туда пойти.
Первый визит в женскую консультацию
Моя природная трусость и приобретённый за годы страх перед врачами находили всё новые и новые причины откладывать . Поэтому вставать на учёт я пришла с бьющимся в горле сердцем на 19-ой неделе. И получила хорошую взбучку от врача.
Оказывается, я пропустила первое УЗИ (его делают в 13 - 17 недель) и важный анализ крови на уровень альфа-фетопротеина (АФП) - его делают в 14 - 18 недель беременности.
Второе, чем "порадовала" меня акушерка, касалось денег. Оказалось, я не получу дополнительную сумму, выплачиваемую женщинам, вставшим на учёт до 14 недели, в качестве поощрения. Надо учитывать тот факт, что врачи считают недели беременности от первого дня последнего менструального цикла. Так что мои подсчеты сильно отличались от врачебных.
Немного придя в себя от всей информации, я еле успевала кивать врачу в ответ на её назначения. Как по волшебству передо мной выросла стопка бланков анализов и направлений. На бумажке шестой я просто перестала запоминать, что мне говорят, подумав, что дома как-нибудь разберусь.
Затем мне выдали красочные брошюрки про внутриутробную жизнь младенцев и выставили за дверь, сказав напоследок непонятную фразу, что в следующий раз будут оформлять ОБМЕННУЮ КАРТУ.
Анализы
Куча белых листочков, выданных врачом, были бланками всевозможных анализов. Мне за две недели предстояло сдать:
- мочу на общий анализ;
- кровь на общий и биохимический анализ; на СПИД, сифилис, гепатит, группу крови и резус-фактор (если у мужа и жены разный резус-фактор, то этот анализ сдаётся несколько раз во время беременности);
- мазок .
Вот так ничего себе! Ну, раз надо, значит надо.
Как я сказала выше, один анализ был уже пропущен. АФП - анализ выявляет синдром Дауна, нарушение формирования спинного мозга, гидроцефалию и многое другое. Этот анализ делают только на ранних сроках беременности с 14 до 18 недели.
Он считается обязательным для родителей старше 35 лет и при плохой наследственности. Для остальных категорий беременных женщин он необязателен и потому платный. Но делают его почти все - для собственного спокойствия.
Постоянные анализы
Из всех анализов, как выяснилось в процессе, постоянным был общий анализ мочи. Его я сдавала перед каждым визитом к врачу. 3 или 4 раза за всю беременность мне "посчастливилось" сдать общий анализ крови (кровь из пальчика).
Дополнительные анализы
Через некоторое время меня отправили сдавать дополнительные анализы - на урогенитальные инфекции. Слава богу, не пришлось хоть "лить кровушку" на гормоны.
Зато в 36 недель я ездила на другой конец города сдавать кровь на коагулограмму - анализ на свёртывание крови. В идеале его надо сдавать каждый триместр, но обычно назначают один раз ближе к родам.
Обменная карта
Итак, через две недели после первого визита, с исколотыми венами и пальцами, но очень гордая собой, я явилась в консультацию в назначенный час. Чтобы завести обменную карту.
Обменной картой оказалась история болезни беременной, в которую записывается каждый приём, все назначения, все параметры и вклеиваются все анализы. Туда же вписывают свои рекомендации врачи-специалисты, у которых за время беременности женщина должна пройти обследование.
Эту карту я до конца беременности должна была носить при себе и в заключении отдать врачу в приёмной роддома.
Назначив мне дату следующего визита, врач посоветовала записаться к врачам-специалистам, чтобы не откладывать утомительные визиты на поздний срок беременности.
Визиты к специалистам
В обменной карте каждому специалисту была отведена специальная страничка. Тут были:
- окулист,
- стоматолог,
- эндокринолог,
- терапевт.
Помощница врача - молодая акушерка - по секрету шепнула, что к специалистам я могу и не ходить. Никто не имеет права меня заставить это делать. Но окулиста и стоматолога пройти всё же надо для своей же пользы.
Осмотр окулиста важен, особенно для близоруких женщин. Врач производит осмотр глазного дна и даёт свои рекомендации относительно безопасного родоразрешения. Иногда именно по показаниям окулиста женщинам назначают .
Стоматолог - самый лучший друг беременных женщин. Во-первых, во время беременности сильно портятся зубы. Во-вторых, лечение беременных производится бесплатно при предъявлении обменной карты. Можно не только вылечить, но и отбелить ваши зубки совершенно бесплатно.
Эндокринолог нужен тем будущим мамам, в роду которых были или есть заболевания эндокринной системы - щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы. К эндокринным заболеваниям относят и сахарный диабет. На территориях, где не хватает в продуктах йода, эндокринолога рекомендуется посещать всем беременным.
Последним врачом в списке стоял терапевт. Этот "доктор-Айболит" направил меня на ЭКГ, дотошно расспросил о вредных и не вредных привычках, хронических заболеваниях, и не найдя ничего подозрительного, отпустил с миром обратно в руки к гинекологу-акушеру.
УЗИ и другие обследования
Пока я разгуливала по врачам-специалистам и сдавала анализы, подошло время ультразвукового исследования (УЗИ).
Всего за время беременности УЗИ проводят три раза.
Первый раз в 13 - 18 недель. В разных клиниках сроки варьируют. Главная задача этого исследования - разглядеть возможные пороки развития плода, проверить наличие конечностей и головы, определить количество плодов.
Второй раз проводят УЗИ в 20 - 24 недели. На этом этапе плод тщательно осматривается, выявляются возможные нарушения в анатомии, формировании органов малыша. В некоторых случаях удаётся определить пол ребёнка.
Третий раз УЗИ делают на 30 - 34 неделе беременности. Целью последнего исследования является определение зрелости плаценты, массы ребёнка, количества околоплодных вод.
На последних неделях меня отправили на допплерометрию или допплер - оценку кровотока плода и на обследование под кодовым названием КТГ (кардиотокография). Последнее исследование представляет собой наблюдение за сердечной деятельностью плода. Это выглядело так: в отдельном кабинете меня положили на кушетку, прицепили к моему огромному животу клеммы и оставили на 40 минут лежать в одиночестве, не шевелясь.
Сертификат
На 28 неделе я получила родовой сертификат. С ним я могла выбрать любой подходящий для меня роддом. Это было здорово, так как роддом по месту жительства скорее напоминал старый ветхий сарай с клопами, чем нормальную клинику.
Наблюдения в последние два месяца
Последние два месяца дались нелегко. В консультацию я ходила регулярно, как на работу, с баночкой мочи в кармане. Сначала каждые 2 недели, а последний месяц каждую неделю. Меня постоянно взвешивали, обмеряли, измеряли давление и ругали почем зря за лишние килограммы.
Я уже не боялась родов, не боялась предстоящей ответственности за маленького человечка, вообще ничего. Я хотела только одного - что бы всё это скорее закончилось, и началась моя новая жизнь в роли любящей, заботливой мамы.
Ранняя диагностика беременности, определение ее срока важны не только с акушерской точки зрения, но и в связи с тем, что гормональные физиологические и анатомические изменения, обусловленные беременностью, могут существенно влиять на течение различных экстрагенитальных заболеваний. Точное знание срока беременности необходимо для адекватного обследования пациенток и ведения беременности и родов.
Диагностика беременности, особенно ранних сроков, иногда представляет значительные трудности, так как некоторые эндокринные заболевания, стрессы, а также прием лекарственных препаратов могут имитировать состояние беременности. В дальнейшем затруднения возникают, как правило, при установлении срока беременности.
ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ , описанные в классических учебниках по акушерству, в настоящее время при широком внедрении УЗИ в определенной мере утратили свое значение.
Признаки беременности, основанные на субъективных или объективных данных, делят на сомнительные, вероятные и достоверные.
К сомнительным (предположительным) признакам беременности относятся субъективные данные:
- тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита, а также пищевые пристрастия;
- непереносимость некоторых запахов (духи, табачный дым и др.);
- нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.;
- учащение мочеиспускания;
- напряжение молочных желез;
- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков
- появление полос (рубцов) беременности на коже живота, молочных желез и бедер;
- увеличение объема живота.
Вероятные признаки беременности определяются в основном объективными изменениями половых органов, начиная с I триместра:
- прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста;
- появление молозива у нерожавших при надавливании на соски;
- цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
- увеличение матки, изменение ее формы и консистенции.
Выявление цианоза влагалища и шейки матки, а также изменение величины, формы и консистенции матки возможно при специальном гинекологическом исследовании: осмотр наружных половых органов и входа во влагалище, осмотр стенок влагалища и шейки матки при помощи зеркал, а также при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании.
Для диагностики беременности имеют значение следующие признаки.
- Увеличение матки. Матка становится округлой, увеличенной, мягковатой, к концу 8-й нед размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 12-й нед дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше.
- Симптом Горвица — Гегара . Матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. При двуручном исследовании пальцы обеих рук сходятся в области перешейка почти без сопротивления. Признак четко определяется через 6-8 нед от начала последней менструации.
Диспансерное наблюдение беременных
- Своевременное взятие на учет до 12 недель (РБ 1990г. – 81,3%, 2002г. – 92% беременных);
- Систематическое наблюдение: первый раз до 12 недель, 2-й раз через 7-10 дней, затем в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 недель – 2 раза в месяц, после 32 недель – 3-4 раза в месяц (т.е. до 15 раз). Первый осмотр: общий и специальный анамнез, общий осмотр, рост, вес, окружность живота, размеры таза, АД на двух руках, акушерские исследования, исследования важнейших органов.
- Всестороннее обследование беременной и лечение соматических заболеваний: терапевт: при первой явке и в 32 недели беременности. Стоматолог: при первой явке и по показаниям, должна быть санирована, отоларинголог. Исследования: клинический анализ крови 2-3 раза, клинический анализ мочи при каждом посещении; определение группы крови, Rh фактора (при отрицательном – обследование отца), реакция Вассермана – 2 раза, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища. С 1991г. пренатальная диагностика → УЗИ 2 раза до 22 недель (1998г. — до 80%), биохимические и инвазивные методы – фетопротеин, биопсия хориона, амниоцетез.
- Определение принадлежности беременной к группе риска. Учет пяти групп факторов:
- социально-биологические,
- акушерско-гинекологический анамнез,
- экстрагенитальные заболевания матери,
- осложнения беременности,
- оценка состояния плода. Группа высокого риска 10 и больше баллов, среднего риска 5-9 баллов, низкого риска до 5 баллов.
5. Дородовой патронаж (тех, кто не явился в установленный срок).
6. Оформление документации: — индивидуальная карта беременной и родильницы ф.111у;
— в 32 недели беременности заполняется обменная карта родильного дома ф.113у; (образуют 3 ячейки: подлежащих патронажу, родивших, госпитализированных; хранятся в кабинете врача по датам последующего посещения).
7. Определение срока родов и предоставления дородового отпуска.
8. Своевременное квалифицированное лечение (¼ беременных нуждаются в дородовой госпитализации; до 20 недель и наличие экстрагенитальных заболеваний – в профильные отделения, другие сроки и случаи – в отделения патологии беременных родильного дома).
9. Изучение условий труда:
— справка о необходимости перевода на легкую и безвредную работу (081у),
— врачебное заключение о переводе на другую работу (084у).
10. Физическая и психопрофилактическая подготовка беременных к родам:
— с первого посещения консультации,
— групповым методом (8-10 чел) с 32-34 недель беременности по курсу.
11. Организация и проведение занятий в «школах матерей», «школы матерей и отцов» с 15-16 недель (режим беременной, питание беременной, уход за ребенком и т.д.)
Для подтверждения «интересного положения» можно провести домашний тест на беременность (покажет две полоски с первых дней задержки) или пройти у гинеколога «ручной» осмотр матки (будет наблюдаться её увеличение, визуализироваться посинение шейки матки и пр.), произвести УЗИ (на 3-6 день от задержки) или сдать кровь на уровень ХГЧ (на 8-14 день с момента зачатия уровень ХГЧ при беременности будет более 25 мЕд/мл).
С помощью ультразвукового исследования можно «увидеть» плодное яйцо и внутри него эмбриона обычно не ранее, чем на 5-7 неделе от зачатия. Первые сокращения сердца плода можно услышать с 5-6 недели беременности при помощи трансвагинального датчика, обычное УЗИ распознает сердцебиение чуть позже (где-то в 6-7 недель).
Посетить гинеколога женской консультации необходимо до 12-ой недели (фактически на 7-11 неделе и желательно не позже), чтобы подтвердить развивающуюся маточную беременность и стать на учёт.
Сбор информации по данным анамнеза
Врач проведёт опрос и запишет всю необходимую информацию в индивидуальную карточку: личные данные беременной, о половом развитии женщины и характере менструаций (в каком возрасте впервые пошли месячные, есть ли менструальные боли, длительность и обильность выделений и пр.) и о менструальном цикле (продолжительность и постоянность цикла, дата начала (!!!) последней менструации и пр.), о начале половой жизни и количестве сексуальных партнеров, о характере выделений на момент обращения и перенесенных гинекологических заболеваниях ранее, о состоянии здоровья отца ребёнка и прочее.
Индивидуальная карта остаётся у врача, а на руки беременной отдаётся обменная карта.
Выдают обменную карту (маленькую книжку) обычно либо при постановке на учёт (в 7-11 недель), либо в 22-23 недели беременности, но в каждой женской консультации свои правила.
Амбулаторная или индивидуальная карта беременной (большая карточка) заполняется с указанием более подробной картины беременности, в неё вклеиваются все результаты анализов и исследований. Остаётся она в поликлинике, и после окончания наблюдения за беременной карточка хранится в архиве.
В обменной карте (по-иному, в диспансерной книжке или материнском паспорте) беременной должны быть проставлены все результаты обязательных анализов, иначе потом роддом вправе отказать в приеме, так как не известно, заразна ли роженица или какой существует риск осложнений во время родов, не каждый роддом готов взять на себя такую ответственность.
Обменную карту заполняет врач женской консультации на каждом приёме беременной, поэтому её необходимо всегда носить с собой.
Также беременная подпишет соглашение об обработке личной информации и самостоятельно заполнит анкету, в которой необходимо указать информацию об образе жизни (наличие/отсутствие вредных привычек), состоянии здоровья и о наследственных заболеваниях. Заполняется анкета по согласию беременной, а не принудительно.
Общее обследование и гинекологический осмотр
Произведёт гинекологический осмотр на кресле с помощью зеркал, возьмёт мазки на анализы, послушает сердце и лёгкие, ощупает молочные железы на отсутствие уплотнений, снимет размеры таза, выдаст направления на анализы.
Бимануальное гинекологическое обследование (пальцами одной руки ведётся ощупывание влагалища изнутри, а другой – аккуратное надавливание на брюшную стенку) даёт понять гинекологу о состоянии влагалища и матки, помогает распознать воспалительные заболевания, патологии матки и придатков. Болезненные ощущения и кровавые выделения говорят о наличии гинекологических заболеваний.
На каждом приёме врач измеряет артериальное давление, пульс, температуру тела, вес беременной .
Выдача выписки из амбулаторной карты и направлений на анализы
В обменной карте должны быть проставлены все необходимые сведения о беременной, одним из таких является выписка из амбулаторной карты. Предоставляет выписку участковый терапевт городской поликлиники, анализы же назначает как гинеколог, так и терапевт женской консультации.
Перечень обязательных анализов I триместра
Общий анализ мочи. Оценивает работу почек беременной. Больные почки не дадут возможность будущей матери нормально доносить беременность и разродиться, поэтому за их состоянием постоянно наблюдает врач и в случае отклонения показаний от нормы назначает адекватное лечение.
Для анализа необходимо собрать утреннюю мочу сразу после сна, предварительно произведя гигиену наружных половых органов и рук.
В случае наличия у беременной отрицательного резуса, анализ крови на определение титра антирезусных антител сдаётся регулярно (повторно на 18-20 неделе, а далее 1 раз в месяц), чтобы отследить возможное повышение антител и предупредить появление негативных последствий (гемолитической анемии или желтухи и пр.).
Также группу крови необходимо знать на случай переливания при значительной кровопотере во время родов.
Кровь для анализа отбирают из вены.
Общий анализ крови. Общий или клинический анализ крови способен определить отсутствие или наличие у беременной анемии , которая грозит кислородным голоданием плода и отставанием его в развитии, поэтому важно на раннем сроке определить это заболевание и назначить лечение, чтобы избавить кроху от пороков и даже сохранить ему жизнь.
Также этот анализ укажет на степень свёртываемости крови беременной, что поможет при родах избежать большой кровопотери.
Кровь берётся обычно с пальца, желательно натощак.
Биохимический анализ крови. Позволяет оценить в основном работу печени беременной, но по результатам биохимического анализа крови можно диагностировать и заболевания поджелудочной железы, почек и даже сердца. Гепатит, панкреатит и другие воспалительные заболевания говорят о плохой работе органов человека, идёт интоксикация организма женщины и плода в целом. Возможно даже наступление выкидыша при остром течении болезни, а в основном при наличии такого недуга у матери эмбрион страдает кислородным голоданием, отстаёт в развитии.
Тест на ВИЧ-инфекцию (первый). Тестирование на раннем сроке беременности позволяет, в случае подтверждения заболевания, своевременно начать его лечение и впоследствии родить здорового ребенка. Кровь берётся из вены натощак.
Тест на наличие вируса гепатита B и С. Назначается этот анализ для определения является ли будущая мама носительницей вируса гепатита, так как симптомы хронической формы заболевания могут никак не проявляться у женщины, но вирус передастся ребенку, который уже в утробе начинает разрушать клетки его печени.
Вообще, вирус гепатита – коварный, и он может внедряться в структуру ДНК, где и будет развиваться, при этом незначительно влиять на функции печени. В таком случае женщина передаст своему ребенку вирус гепатита и сразу в хронической форме.
Серологическое обследование на сифилис (первое). Сифилис во время беременности приводит к инфицированию плаценты, её кровеносные сосуды становятся тонкими или вообще лишены просвета, из-за чего плод не получает необходимых питательных веществ и кислород, и погибает ещё в утробе. Заражение на поздних сроках вызывает преждевременные роды, но чаще всего ребенок рождается мёртвым или погибает через время.
Обнаружение сифилиса в первые 4-и месяца беременности позволяет избежать инфицирования ребенка, поэтому так важна диагностика этого заболевания на ранних сроках беременности.
Мазок на цитологическое исследование из 3-х мест: влагалища, цервикального канала, уретры. Мазок берётся для исключения инфекции в мочеполовой системе, наличие которой опасно для плода в независимости от вида её возбудителя и степени распространения.
Плановое УЗИ (в 11-14 недель). На этом сроке проводится первое плановое УЗИ плода. Это обязательная процедура, которая направлена на диагностику отклонений в развитии плода.
Можно провести и так называемый скрининг или «двойной тест» (сдача крови на гормоны «плюс» провести обычное УЗИ), который позволяет определить пороки развития нервной трубки плода и других органов, вычислить вероятность синдрома Дауна и синдрома Эдвардса.
Осмотр врачами узкой специализации
Не позднее 7-10 дней от момента постановки на учёт беременная должна пройти несколько основных врачей: терапевта, стоматолога, отоларинголога (ЛОРа), офтальмолога (окулиста), и, возможно, хирурга, кардиолога и эндокринолога.
Во время беременности меняется гормональный фон, снижаются защитные функции организма, поэтому в этот период жизни женщин подстерегает обострение хронических заболеваний и появление новых.
Стоматолог осмотрит зубы и десна на наличие кариеса, пародонтита и пр. Эти заболевания могут вызвать поздний токсикоз.
ЛОР осмотрит горло на наличие налёта и скрытых заболеваний, возьмёт мазок на бактерии.
Окулист проверит зрение, посмотрит глазное дно и при отклонениях от нормы даст рекомендации по способу родоразрешения (может назначить кесарево, если тужиться будет вредно для глаз).
Хирург смотрит вены, наличие или отсутствие отёков, кардиолог проводит ЭКГ и при проблемах с сердцем назначаются дополнительные обследования, а эндокринолог прощупает щитовидную железу на предмет увеличения в размерах, опросит по поводу наличия диабетиков в роду и при необходимости назначит дополнительные анализы.
Понадобится свежая (сделанная не менее полугода назад) флюорография мужа/сожителя/домочадцев. Её необходимо отнести тубологу (фтизиатру), который сделает отметку в обменной карте о наличие/отсутствии возможности заразиться туберкулёзом от домочадцев.
Беременной женщине проходить флюорографию запрещается!
Женщин после 35 лет (или если отец ребенка достиг 40 лет) дополнительно направляют к генетику, ведь с возрастом увеличивается риск рождения ребенка с генетическими пороками в развитии.
Терапевт сделает заключение о состоянии здоровья беременной. Его проходят в последнюю очередь.
Дополнительные исследования (по показаниям):
– анализ крови на сахар или двухчасовой пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) (при подозрении на сахарный, гестационный диабет или при родовой предрасположенности к этому заболеванию);
– кольпоскопия (при заболеваниях эпителиального покрова влагалища или слизистой оболочки шейки матки, например, при эрозии, эктопии, кольпите);
– мазок на флору (в случае явных признаков при гинекологическом осмотре или при обращении к врачу с жалобами на неспецифические, например, творожистые выделения с неприятным запахом или на зуд, жжение, покраснение в области половых органов).
На первый и, возможно, на последующие приёмы возьмите с собой паспорт, страховой полис (если имеется), смотровой гинекологический набор (или пелёнку), деньги.
Как только врач выдаст обменную карту – не забывайте на каждый приём брать с собой и её.
II триместр (с 13 по 27 неделю)
Со второго триместра при каждом визите к гинекологу, наблюдающему вашу беременность, помимо стандартных параметров врач будет измерять высоту стояния дна матки (расстояние от лобковой кости до того места, где заканчивается матка – то есть места, где плотная часть живота переходит в мягкую) и объем живота.
Список обязательных исследований и анализов
Плановое УЗИ (на 16-20 недели). Второе плановое УЗИ является обязательным, так как оно позволяет понять, как именно развивается малыш в утробе матери на этом сроке беременности.
Комплексное обследование, УЗИ «плюс» кровь на гормоны (сдаётся по желанию беременной), именуемое «тройным тестом» или «вторым скринингом », проводится для уточнения риска развития возможных пороков плода.
Общий анализ мочи. Сдаётся при каждом плановом визите к акушеру-гинекологу. С помощью него оценивается работа почек на протяжении всей беременности.
Серологическое обследование на сифилис (второе). Обычно каждый триместр беременной выдается направление на сдачу крови на сифилис.
Дополнительные анализы:
– проводят измерение уровня ХГЧ в крови беременной по необходимости в 15-18 недель (кровь сдаётся в динамике, т.е. несколько раз с промежутком в 1 неделю) (при подозрении на отставание плода в развитии или замершую беременность);
– анализ крови на сахар (при подозрении на гестационный диабет);
– анализ на свёртываемость крови или коагулограмма.
III триместр (с 28 по 42 неделю)
С 28 недели и на каждом последующем приёме проводится осмотр нижних конечностей на предмет варикозного расширения вен, для своевременного назначения его профилактики или лечения и, прослушивание сердцебиения плода.
Обычно назначается повторное обследование у кардиолога, стоматолога и пр. На 32-34 проводят кардиотокографию – исследование сердца плода и его движений.
С 37 недели беременности женщина должна посещать своего акушера-гинеколога 1 раз в неделю.
Обязательные анализы и исследования
Плановое УЗИ на 30-36 неделе (третий скрининг). Определяет положение плода, состояние плаценты и пуповины. При необходимости назначают дополнительное УЗИ незадолго до родов, а именно в 36-40 недель.
Биохимический анализ крови на 29-30 неделе. На поздних сроках беременности необходимо повторно сдать кровь на анализ, что позволит врачу иметь представление о работе большинства внутренних органов, и в случае чего скорректировать их состояние до наступления родов.
Общий анализ крови на 30 и на 36 неделе. Повторный клинический анализ крови выполняется с целью контроля за состоянием здоровья женщины.
Общий анализ мочи. Заболевания почек несут опасность осложнений после родов, поэтому при первых подозрениях о возможном заболевании необходимо обратиться к врачу. Для исключения или контроля за течением болезни беременные постоянно сдают мочу на анализ.
Мазок на цитологическое исследование на 30 и 36 неделе. При беременности идёт колоссальная гормональная перестройка и на основании этого может возникнуть изменение клеток эпителия внутренних половых органов женщины, а наличие инфекции способствует заражению ребёнка при прохождении им родовых путей.
Серологическое обследование на сифилис в 28-30 недель (третье). Женщина может даже не подозревать о наличие этого недуга, поэтому перед поступлением в роддом необходимо пройти повторное исследование крови на сифилис.
Тест на ВИЧ-инфекцию на 30 неделе (или перед родами). При отсутствии этого анализа рожать женщине в общем родильном зале запрещено, её переведут в отделение обсервации к остальным инфицированным.
Дополнительные исследования и анализы:
– проводят исследование крови на наличие резус-антител и его титра (в 28 недель), если имеется резус-конфликт; производится укол человеческого антирезусного иммуноглобулина D, чтобы предотвратить разрушение клеток эмбриона;
– допплерография (исследование сосудов матки, плаценты и плода, способное определить получает ли плод необходимое количество кислорода и питательных веществ);
– анализ на свёртываемость крови или коагулограмма (родовой процесс сопровождается кровотечением, и если свёртываемость плохая, то кровь остановить будет сложно).
В сумме за дородовой период неосложненной беременности женщина должна посетить своего акушера-гинеколога 10-12 раз: до 30 недели – 1 раз в месяц, а после 30 недель – 1 раз в две недели.
АМБУЛАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ В УСЛОВИЯХ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
Система антенатального наблюдения в Европе сложилась ещё в начале XX в. Её главной целью было снижение МС - женщина находилась под наблюдением специалиста не только во время родов, а значительно более длительное время, что давало больше возможностей для профилактики различных осложнений беременности. Но эти ожидания оправдались далеко не в полной мере. Оказалось, что антенатальный уход влияет на уровень МС только от одной причины - эклампсии. Многие мероприятия оказались либо неэффективными (рутинная пельвиометрия и др.), либо слишком дорогими (выявление и профилактика анемии, обследование на ИППП). Спорным был и вопрос о необходимом количестве посещений женской консультации в течение беременности.
Исследование, проведенное по инициативе ВОЗ в четырёх странах с различными системами оказания помощи беременным (в том числе на Кубе, система здравоохранения которой очень похожа на российскую) и охватившее более 50 000 женщин, доказало, что для снижения количества осложнений у матери и плода достаточно четырёх посещений женской консультации на протяжении всей беременности.
ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ
Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учёт при сроке беременности до 12 нед.
· При первом посещении независимо от срока беременности врач женской консультации обязан ознакомиться с амбулаторной картой (или выпиской из нее) женщины из поликлинической сети для выявления экстрагенитальной патологии, наследственного анамнеза, факторов риска возникновения и развития акушерских и перинатальных осложнений. Это позволит своевременно решить вопросы о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень перинатального риска и при необходимости провести комплекс мероприятий по оздоровлению беременной.
· При взятии беременной на учёт врач заводит «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма № 111/у), куда заносит паспортные данные, результаты подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесённые в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функций, а в дальнейшем при каждом посещении записывают все данные опроса, физикального обследования, лабораторных исследований, назначения.
Своевременное обследование. Эффективность раннего взятия беременной на учёт будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки (в течение 12–14 дней) полностью не обследовать беременную. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень перинатального риска, а также вырабатывают план ведения беременности в соответствии с группой риска. Важным является проведение пренатального скрининга.
Регулярность наблюдения беременных. Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушергинеколог должен обсудить с беременной и получить её согласие.
· При нормально протекающей беременности можно установить следующий график посещений женской консультации (табл. 161):
После первого осмотра явка через 7–10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов;
- в дальнейшем до 20 нед - 1 раз в месяц;
- с 20 до 28 нед - 2 раза в месяц;
- с 28 до 40 нед - 1 раз в неделю.
· При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает.
· При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо направить к ней на дом участковую акушерку для патронажа.
· Кроме того, дородовый патронаж дважды осуществляют в обязательном порядке: при взятии на учёт и перед родами.
Таблица 16-1. Возможный график посещений женской консультации во время беременности
| № явки | Срок беременности (нед) | Цель |
| 1 | до зачатия | Предгравидарная подготовка |
| 2 | до 12 | Сбор анамнеза Клинический осмотр Заполнение обменной карты и карты наблюдения (желательно электронный вариант) Измерение веса и роста женщины, подсчёт индекса массы тела Измерение АД Гинекологический осмотр: осмотр в зеркалах, взятие мазка на онкоцитологию, бимануальное исследование Лабораторные тесты: анализ крови (Hb); посев мочи; кровь на гепатиты B, C, ВИЧ, RW; определение группы крови и Rh-фактора Направление на УЗИ в 10–14 нед Консультирование об образе жизни, правильном питании Предоставление следующей информации (в том числе в письменной форме): телефоны, адреса медицинских учреждений, оказывающих экстренную помощь Информирование о поведении в экстренных ситуациях Выдача буклетов, справочной литературы, книг о беременности, родах, послеродовом периоде (желательна организации специальной библиотеки для беременных) |
| 3 | 14-16 | Измерение АД Общий анализ мочи Направление на УЗИ в 18–20 нед (в консультативный центр) |
| 4 | 18-20 | УЗИ |
| 5 | 22 | Обсуждение результатов УЗИ Измерение АД Измерение (гравидограмма) Общий анализ мочи (белок) |
| 6 | 26 | Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Общий анализ мочи (белок) |
| 7 | 30 | Выдача больничного листа (при необходимости) и родового сертификата Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Предоставление информации о курсах подготовки к родам Лабораторные тесты: анализ крови (Hb); общий анализ мочи; кровь на гепатиты В, С, ВИЧ, RW |
| 8 | 33 | Обсуждение результатов обследования Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) |
| 9 | 36 | Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Обсуждение места родов, организация посещения выбранного учреждения |
| 10 | 38 | Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Общий анализ мочи (общий белок) |
| 11 | 40 | Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Общий анализ мочи (общий белок) |
| 12 | 41 | Измерение АД Общий анализ мочи (общий белок) Предложение родовозбуждения или бимануального обследования для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря - в этом случае предложение дополнительного обследования в объёме сокращенной формы биофизического профиля плода |
Профилактика гнойносептических осложнений обязательно должна включать стоматологическую, урологическую и ЛОРсанацию.
Своевременная госпитализация (экстренная или плановая) при возникновении соответствующих показаний позволяет снизить ПС в 8 раз по сравнению с группой женщин, подлежащих стационарному лечению, но своевременно не госпитализированных.
Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам. Все беременные должны пройти занятия в «Школе матерей».
Желательны также занятия для мужей в «Школе отцов».
Контроль состояния здоровья будущей мамы и вынашиваемого ею ребенка - залог их благополучного самочувствия. Поэтому нежелательно пренебрегать диагностикой, проводимой в течение всей беременности.Медицинское ведение беременности контролирует состояние здоровья женщины и будущего ребенка. Цель такого мониторинга - снизить до минимума риск осложнений. Поэтому первый визит к врачу рекомендуется не позднее 8-10-й недели беременности, а лучше встать на учет в 6-7 недель. Эта мера важна для обеспечения нормального течения беременности, расчета предполагаемой даты родов (ПДР) и, при необходимости, назначения тех или иных исследований.
Схема посещений врача во время беременности:
- до 20 недель - один раз в 4 недели;
- с 20 до 30 недель - один раз в 2 недели;
- после 30 недель - один раз в 10 дней.
При беременности высокого риска по различным осложнениям программа наблюдения составляется индивидуально.
Первый прием у врача
Перед началом консультации и осмотра медсестра выясняет рост беременной, определяет массу ее тела, пульс и артериальное давление, измеряет размеры таза.
Затем врач записывает в медицинскую карту возраст беременной, дату и особенности последней менструации, устанавливает предполагаемую дату родов. Он задает вопросы о привычках беременной, ее профессии, возможной наследственной патологии, текущих и перенесенных заболеваниях, травмах и оперативных вмешательствах, применяемых ранее методах контрацепции, предыдущих беременностях, возможных абортах, выкидышах и наличии детей.
Осмотр и исследования в начале беременности
Врачебный осмотр
Гинекологический осмотр во время первого посещения врача призван дать общую картину о состоянии беременной. Он включает в себя:
- оценку состояния влагалища и тонуса мышц промежности;
- исследование состояния слизистой оболочки шейки матки и влагалища;
- выявление возможной инфекции при наличии белых или кровянистых выделений либо видимых повреждений шейки матки и влагалища;
- пальцевое влагалищное исследование для определения состояния яичников и матки;
- оценку изменения матки для предположения возраста зародыша или плода.
Исследования
При наступлении беременности обязательны такие исследования, как определение группы крови, резус-фактора, иммунитета к краснухе и токсоплазмозу. УЗИ при первом посещении проводится в тех случаях, когда женщина неточно помнит дату последней менструации, когда менструальный цикл нерегулярный или беременность наступила менее чем через 3 месяца после отмены гормональной контрацепции.
Плановые обследования беременной
Последующие посещения врача необходимы для контроля самочувствия будущей мамы и ребенка. Во время каждого приема беременной предстоит:
- взвешивание (масса тела может увеличиваться примерно на 1 кг в месяц первые полгода и на 1,5-2 кг в месяц в третий триместр);
- измерение артериального давления;
- осмотр голеней и ступней (для выявления возможных отеков).
С 10-й по 14-ю неделю беременности проводится двойной тест,
а с 16-й по 20-ю неделю - тройной тест на выявление риска хромосомных
заболеваний плода и пороков развития нервной системы. Их частота составляет
от 0,2% до 5% и увеличивается у родителей старше 35 лет. При выявлении
повышенного риска необходима консультация генетика.
Акушерский осмотр беременной и плода
Акушерский осмотр включает в себя такие исследования, как:
- прощупывание живота беременной для установления положения плода;
- измерение высоты дна матки и окружности живота при помощи сантиметровой ленты для определения предполагаемого веса будущего ребенка;
- прослушивание ритма сердца плода с помощью стетоскопа (в норме 120-160 ударов в минуту);
- установление длины шейки матки на фактор ее закрытия;
- контроль окончательного положения плода и уточнение размера таза матери (во время последней консультации перед родами).
Традиция на 9 месяцев
Посещение врача во время беременности должно стать неукоснительным правилом. Ведь залог ее благополучного течения, а затем и родов, зависит от тщательного мониторинга состояния здоровья будущей мамы.
Необходимые исследования и сроки их сдачи по неделям беременности
Консультации специалистов:
- Акушер-гинеколог: до 20 недель 1 раз в месяц, с 20 до 30 недель 2 раза в месяц, после 30 недель 1 раз в 10 дней
- Терапевт: первая консультация при первом посещении (желательно до 12 недель), вторая в 30 недель
- Окулист: одна консультация в первом триместре беременности
- Стоматолог: одна консультация в первом триместре
- Отоларинголог: одна консультация в первом триместре
Обследования и анализы:
- Анализ крови на группу и резус-фактор: однократно в первом триместре беременности
- Общий анализ крови: при первом посещении, в 18 недель, в 30 недель и в 37-38 недель
- Анализ крови на сахар: при первом посещении
- Анализ крови на ВИЧ, сифилис: при первом посещении, в 30 недель и в 37-38 недель
- Анализ крови на гепатиты В и С: при первом посещении и в третьем триместре
- Анализ крови на биохимические маркеры врожденной патологии плода: двойной тест в 10-14 недель, тройной тест в 16-20 недель
- Общий анализ мочи: перед каждым посещением врача акушера-гинеколога
- Мазок на флору: при первом посещении, в 30 недель и в 37-38 недель
- Коагулограмма: при первом посещении
- Биохимический анализ крови: при первом посещении и в 30 недель
- Анализ крови на TORCH: при первом посещении
- УЗИ: на сроке 10-14 недель, 20-24 недели, 32-34 недели
- Кардиотокограмма (КТГ): в 32 недели беременности, при необходимости повторно
Эксперт:
Ирина Исаева, врач акушер-гинеколог
Елена Нерсесян-Брыткова