Акушерство
Глава 17. Внематочная беременность
К. Мак-Интайр-Зельтман, Л. Эндрюс-Дитрих
Плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы так же глубоко, как и в эндометрий. В матке развиваются изменения, характерные для нормальной беременности ранних сроков размягчение шейки и перешейка, небольшое увеличение тела матки. Развитие хориона и его внедрение в стенку маточной трубы приводит к кровотечению. Кровь изливается в полость маточной трубы или расслаивает ее стенку. Децидуальные изменения эндометрия выражены меньше, чем при маточной беременности. В связи с отсутствием в маточной трубе благоприятных условий для развития плодного яйца беременность прерывается. Обычно это происходит на 612-й неделе. Происходит разрыв маточной трубы либо изгнание плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт).
В течение месяца после органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности Rh -сенсибилизация. Женщинам с Rh -отрицательной кровью профилактически вводят анти-Rh 0 (D)-иммуноглобулин .
VII. Редкие формы внематочной беременности
А. Яичниковая беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула. Хотя известно, что яйцеклетка готова к оплодотворению еще до овуляции, многие авторы считают, что при яичниковой беременности в яичник имплантируется уже оплодотворенная яйцеклетка. Ниже приведены диагностические признаки яичниковой беременности .
1. Маточная труба на пораженной стороне не изменена.
2. Плодное яйцо располагается в проекции яичника.
3. Плодное яйцо соединено с маткой собственной связкой яичника.
4. Среди плодных оболочек обнаруживается ткань яичника.
Лечение включает удаление плодного яйца или клиновидную резекцию яичника. Овариэктомия требуется редко.
Б. Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в канале шейки матки. Плодное яйцо проникает в слизистую канала шейки матки, а иногда в подлежащую соединительную ткань. Распространенность шеечной беременности составляет около 0,1%. При бимануальном исследовании в области шейки матки обнаруживают шаровидное образование. При изгнании плодного яйца через наружный зев клиническая картина напоминает неполный аборт, однако при этом наружный зев открыт, а внутренний закрыт. При УЗИ матка имеет форму песочных часов. Первым проявлением шеечной беременности нередко служит кровотечение. Оно обычно возникает до 20-й недели беременности, может быть обильным и нередко требует прерывания беременности.
Шеечную беременность обычно диагностируют во II триместре. Такая беременность редко заканчивается рождением жизнеспособного плода. Раньше материнская смертность достигала 45%, а единственным методом лечения была экстирпация матки. В последние годы хорошие результаты дает лечение метотрексатом , которое позволяет сохранить фертильность .
В. Брюшная беременность составляет 0,003% всех случаев внематочной беременности. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта. Описаны случаи вторичной брюшной беременности в исходе маточной беременности, когда после разрыва матки плодное яйцо попадает в пространство между листками широкой связки матки. Изредка брюшная беременность развивается до больших сроков. При этом возможны тяжелые осложнения массивное кровотечение из-за отслойки плаценты или повреждение внутренних органов.
1. Диагностика. Брюшную беременность можно заподозрить, если в ранние сроки женщину беспокоили боль внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. При физикальном исследовании легко пальпируются мелкие части плода и расположенная отдельно матка небольших размеров. Для диагностики используют УЗИ . Если УЗИ неинформативно, диагноз подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ . На рентгенограмме брюшной полости, снятой в боковой проекции, видно, как тень скелета плода накладывается на тень позвоночника матери.
2. Лечение. В связи с риском массивного кровотечения показано немедленное прерывание беременности. При сохранении беременности плод оказывается жизнеспособным только в 20% случаев. Перед операцией проводят гемодилюцию. Необходимо заранее определить группу крови, Rh -фактор и иметь в запасе не менее 68 доз эритроцитарной массы. Хирургическое вмешательство должна выполнять опытная бригада. Во время операции используют атравматичные инструменты и шовный материал.
Ребенка, как правило, извлекают без труда. При отделении плаценты может возникнуть профузное кровотечение и повреждение внутренних органов, связанных с трофобластом. Отделение плаценты производят только тогда, когда удается перевязать питающие ее сосуды. Оставленная плацента в большинстве случаев рассасывается. Реже возникают инфекционные осложнения, спайки, кишечная непроходимость и сепсис. Риск, связанный с попыткой удаления плаценты, значительно выше.
VIII. Консервативное лечение. С появлением новых методов диагностики повышается вероятность выявления внематочной беременности в ранние сроки. Это позволяет более широко применять консервативные методы лечения.
А. При бессимптомном течении заболевания, отсутствии крови в прямокишечно-маточном углублении и низком уровне или снижении бета-субъединицы ХГ в сыворотке используют выжидательную тактику. В связи с воспалением и спаечным процессом в малом тазу в 50% случаев приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Было отмечено, что самопроизвольное рассасывание плодного яйца чаще происходит в отсутствие жалоб на боль и при уровне бета-субъединицы ХГ ниже 1000 МЕ/л . Есть сообщение о прорастании маточной трубы тканью трофобласта через 15 мес после рассасывания внематочной беременности .
Б. Для консервативного лечения внематочной беременности используют метотрексат . Показания к его применению внематочная беременность на ранних сроках, выраженный спаечный процесс в малом тазу, операции на маточных трубах в прошлом и наличие ткани трофобласта в маточной трубе после органосохраняющей операции. Поскольку метотрексат оказывает тератогенное действие, перед назначением препарата производят выскабливание полости матки. Побочное действие включает угнетение кроветворения, поражение печени и слизистых. Существуют разные схемы лечения. Однократное введение в дозе 50 мг/м 2 характеризуется аналогичной эффективностью и менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением препарата.
В. Мифепристон . Введение препарата вызывает прерывание маточной беременности на ранних сроках. Однако при внематочной беременности мифепристон малоэффективен. Вероятно, это связано с низким уровнем прогестерона при внематочной беременности .
Литература
1. Barnes A. B., Wennberg C. N., Barnes B. A. Ectopic pregnancy: Incidence and review of determinant factors. Obstet. Gynecol. Surv. 38:345, 1983.
2. U. S. Dept. of Health and Human Services. Ectopic pregnancy: United States, 1986. M.M.W.R. 38:1, 1989.
3. Dorfman S. F. et al. Ectopic pregnancy mortality in the United States, 1979 to 1980: Clinical aspects. Obstet. Gynecol. 64:386, 1984.
4. Westrom L., Bengtsson L. P., Mardh P. A. Incidence, trends and risks of ectopic pregnancy in a population of women. B.M.J. 282:15, 1981.
5. Weckstein L. N. Current perspective on ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 40:259, 1985.
6. McCausland A. High rate of ectopic pregnancy following laparoscopic tubal coagulation failures. Am. J. Obstet. Gynecol. 136:97, 1980.
7. DeCherney A. H., Maheaux R., Naftolin F. Salpingostomy for ectopic pregnancy in the sole patent oviduct: Reproductive outcome. Fertil. Steril. 37:619, 1982.
8. Stovall T. G., Ling F., Cope B. et al. Preventing ruptured ectopic pregnancy with a single serum progesterone. Am. J. Obstet. Gynecol. 160:1425, 1989.
9. Romero R., Kadar N., Jeanty P. et al. Diagnosis of ectopic pregnancy: Value of discriminatory human chorionic gonadotropin zone. Obstet. Gynecol. 66:357, 1985.
10. Vermesh M. Conservative management of ectopic gestation. Fertil. Steril. 51:559, 1989.
11. Parmley T. H. The histopathology of tubal pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 30:119, 1987.
12. Patsner B., Kenigsberg D. Successful treatment of persistent ectopic pregnancy with oral methotrexate therapy. Fertil. Steril. 50:982, 1988.
13. Spiegelberg O. Zur Cosuistik der ovarial schwangerschaft. Arch Gynaekol. 13:73, 1878.
14. Oyer R. et al. Treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Obstet. Gynecol. 71:469, 1988.
15. Stovall T. G. et al. Successful nonsurgical treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Fertil. Steril. 50:672, 1988.
16. Fernandez H. et al. Spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 71:171, 1988.
17. Stovall T. G., Ling F. W., Buster J. E. Outpatient chemotherapy of unruptured ectopic pregnancy. Fertil. Steril. 51:3, 1989.
18. Leach R. E., Ory S. J. Modern management of ectopic pregnancy. J. Reprod. Med. 34:324, 1989.
Дополнительная литература
19. Alsuleiman S. A., Grimes E. M. Ectopic pregnancy: A review of 147 cases. J. Reprod. Med. 27:101, 1982.
20. Anasti J. et al. Rectal serosal hematoma: An unusual complication of culdocentesis. Obstet. Gynecol. 65:725, 1985.
21. Carson S. A. et al. Rising human chorionic somatomammotropin predicts ectopic pregnancy rupture following methotrexate therapy. Fertil. Steril. 51:593, 1989.
22. Chotiner H. C. Nonsurgical management of ectopic pregnancy associated with severe hyperstimulation syndrome. Obstet. Gynecol. 66:740, 1985.
23. DeChemey A. H., Mayheux R. Modern management of tubal pregnancy. Curr. Probl. Obstet. Gynecol. 6:4, 1983.
24. Gonzalez F. A., Waxman M. Ectopic pregnancy: A retrospective study of 501 consecutive patients. Diagn. Gynecol. Obstet. 3:181, 1981.
25. Kadar N., DeVore G., Romero R. Discriminatory hCG zone: Its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 58:156, 1981.
26. Kadar N., Romero R. Observations on the log human chorionic gonadotropin-time relationship in early pregnancy and its practical implications. Am. J. Obstet. Gynecol. 157:73, 1987.
27. Kaplan E. R. et al. Successful treatment of a live cervical pregnancy with methotrexate and folinic acid: A case report. J. Reprod. Med. 34:10, 1989.
28. Lucas C. Place of culdocentesis in the diagnosis of ectopic pregnancy. B.M.J. 1:200, 1970.
29. Lund P. R., Fielaff G. W., Aiman E. J. In vitro fertilization patient presenting in hemorrhagic shock caused by an unsuspected heterotopic pregnancy. Am. J. Emerg. Med. 7:49, 1989.
30. Matthews C. P., Coulson P. B., Wild R. A. Serum progesterone levels as an aid in the diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 68:390, 1986.
31. Nyberg D. A. et al. Ultrasonographic differentiation of the gestational sac of early intrauterine pregnancy from the pseudogestational sac of ectopic pregnancy. Radiology 146:755, 1983.
32. Pittaway D. E. Beta HCG dynamics in ectopic pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 30:129, 1987.
33. Reece E. A. et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: A review. Am. J. Obstet. Gynecol. 146:323, 1983.
34. Reese W. A. et al. Tubal pregnancy after total vaginal hysterectomy. Ann. Emerg. Med. 18:1107, 1989.
35. Steinkampf M. P. Transvaginal sonography. J. Reprod. Med. 33:12, 1988.
Из анамнеза: данная беременность наступила после ЭКО (перенесен один эмбрион). Срок беременности на момент исследования 8-9 недель. В анамнезе - тубэктомия справа, миомэктомия.
Выполнено ультразвуковое исследование:
Тело матки увеличено, неправильной формы, размерами 89х76х92 мм, V=322 см.куб. Полость матки нетипичной формы, ближе к седловидной. В полости матки беременность не определяется.
В структуре правого трубного угла стенки матки лоцируется интерстициально расположенное плодное яйцо, с четкими неровными контурами, размерами 46х34 мм. В структуре плодного яйца определяется один живой эмбрион, КТР = 17 мм (соответствует сроку 8 недель 2 дня). ЧСС = 169 в мин. Наружный контур матки в проекции беременности деформирован, выбухает кнаружи.
Рис. 1. Трансвагинальное сканирование. В структуре стенки матки в проекции правого трубного угла определяется атипично расположенное плодное яйцо. Зеленым контуром обведена полость матки.
Толщина наружной стенки матки по периметру плодного яйца 10-12 мм, по задней правой стенке толщина миометрия не более 2,4-2,9 мм.
Рис. 2. Трансвагинальное сканирование. Толщина стенки матки по наружному контуру в проекции плодного яйца 2,4-2,9 мм.
Миометрий отделяющий плодное яйцо от полости матки имеет вид перегородки 1,5-2,5-3,5 мм. Сообщений между плодовместилищем, содержащим плодное яйцо, и полостью матки не обнаружено.
Рис. 3. Трансвагинальное сканирование. Между плодным яйцом и полостью матки определяется четкая перегородка.
Выполнена трехмерная реконструкция матки (3D).
Рис. 4. Трансвагинальное сканирование, 3D-режим. Определяется деформация правой стенки матки (выбахает наружу) атипично расположенной беременностью. Обратите внимание по периметру плодного яйца четко определяется миометрий. Полость матки треугольной формы (в форме сердца).
Видео 1 . Трансвагинальное сканирование.
Видео 2. Трансабдоминальное сканирование.
Шейка матки обычной структуры, правильной формы, длиной 45 мм, внутренний зев закрыт. Правый яичник - не определяется (удален). Левый яичник увеличен за счет желтых тел с усиленным кровотоком при ЦДК. Дополнительных образований в малом тазу не выявлено. Свободной жидкости в малом тазу не определяется.
Заключение: Прогрессирующая внематочная (интерстициальная) беременность 8 недель 2 дня.
Пациентка госпитализирована, выполнена лапаротомии, резекция правого трубного угла матки. Выписана в удовлетворительном состоянии.
На контрольном УЗИ через 2 месяца после операции: в проекции трубного угла определяется деформация (скошенность) стенки матки. Рубец после резекции не определяется, стенки матки гомогенной мышечной структуры. Полость матки в проекции правого трубного угла деформаирована, устье трубы не определяется.
Рис. 5. Трансвагинальное сканирование, 3D-режим. Через 2 мес после резекции стенки матки.
С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2017
Все права защищены® . Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.
К редким формам внематочной беременности мы относим: интерстициальную, межсвязочную, яичниковую, беременность в рудиментарном роге, брюшную и трубно-брюшную, в том числе доношенную, многоплодную комбинированную и, наконец, шеечную.Интерстициальная, или межуточная, беременность встречается приблизительно в 1% случаев внематочной беременности. Локализовавшись в самой узкой части трубы с диаметром всего 1 мм, оплодотворенное плодное яйцо быстро имплантируется в мышечную стенку угла матки, преимущественно по задней его стенке.
Рисунок: Нарушенная интерстициальная беременность (вид сзади, схема).
Рисунок: Интерстициальная внематочная беременность. Разрыв маточного рога с выхождением плода.
А. И. Осякина-Рождественская причиной интерстициальной беременности считает аденомиоз трубы или нодозный сальпингит. По мере роста плодного яйца матка приобретает неравномерную форму с выпячиванием беременного угла наподобие выпячивания при симптоме Пискачека, однако в большей степени. Исход такой беременности очень опасен: обычно на 3-м месяце происходит наружный разрыв плодовместилища с обильнейшим кровотечением в брюшную полость и шоковым состоянием, напоминающим грозную картину полного разрыва матки.
А. И. Осякина-Рождественская рекомендует обращать внимание до инсульта и на операционном столе на следующие 4 признака, характерные для межуточной беременности: 1) косая форма дна матки с высоким стоянием беременного рога; 2) перетяжка между беременным рогом и остальной частью дна матки; 3) отхождение круглой связки медиально и ниже плодного яйца; 4) высокое стояние придатков на беременной стороне.
Беременность межсвязочная или меж листков широкой связки, межсвязочная гематома, наблюдается при разрыве плодовместилища в сторону мезосальпинкса меж листков широкой связки.
Рисунок: Интралигаментарная беременность (Хене). 1 – матка; 2 – труба; 3 – яичник; 4 – плодовместилище.
В дальнейшем может развиться обширная гематома кпереди от матки. При хорошем питании и хорошем укрытии меж листков широкой связки зародыш погибает иногда поздно. Круглая связка располагается кпереди или кзади по направлению роста плодовместилища. Для диагностики нужна пункция заднего (переднего с осторожностью!) свода. При операции рассекают брюшину широкой связки.
Яичниковая беременность встречается очень редко и даже при операции ее нелегко доказать. Если яйцо имплантировалось на поверхности яичника, то плодовместилище легко и в ранние сроки разрывается. Если плодовместилище располагается в зоне hylus ovarii, врастая в широкую связку, то для плодного яйца создаются хорошие условия развития. Разрыв плодовместилища сопровождается сильным кровотечением в брюшную полость и шоковым состоянием. Наружная яичниковая беременность обычно диагностируется как разрыв трубы; симптомы ее - целость трубы на стороне беременности, переход ткани яичника и собственной связки на плодовместилище (необходимо подтвердить гистологически). Лечение - оперативное удаление придатков и плодовместилища.
Беременность в рудиментарном роге матки. Этот вид беременности, не являясь в строгом смысле слова внематочной, относится к ее разновидности ввиду сходства с ней клинической картины и исходов.
Диагноз ставят при нахождении перегородки влагалища. Ножка рудиментарного рога отличается тем, что отходит от матки на уровне внутреннего зева, шире и площе ножки кисты яичника. Разрывается рудиментарный рог на 4-5-м месяце, но нередко беременность достигает еще более поздних сроков и даже донашивается. Матка и шейка отклонены в сторону, противоположную беременному рогу. При пальпации у дна матки находят верхнюю поверхность ножки рудиментарного рога в виде мостика, соединяющего оба рога. Придатки и круглая связка отходят у основания плодовместилища, ближе к наружному краю рога. Распознать разрыв зачаточного рога не трудно, так как картина его сходна с разрывом беременной трубы: он наступает неожиданно, обычно в верхней части рога, и сопровождается сильным кровотечением и шоком. Лечение - срочная лапаротомия.
Брюшная беременность может быть первичной и вторичной. Ныне доказана возможность первичной имплантации оплодотворенного яйца на свободной брюшине, иногда вдали от матки и придатков; плодовместилище обнаруживали в области печени, селезенки.
Вторичная брюшная беременность встречается гораздо чаще, чем первичная. Оно образуется в результате разрыва плодовместилища с последующим выхождением плодного яйца с ненарушенным амнионом в брюшную полость; здесь она может быть доношена. Заподозрить внематочную беременность можно при сильных болях во второй половине ее, связанных с шевелением плода. При исследовании через влагалище иногда удается прощупать небольшую матку рядом с головкой плода. В конце беременности появляются ложные схватки, не сопровождающиеся раскрытием зева. Если помощь не оказана, то доношенный плод погибает и мумифицируется или обызвествляется (литопедион).
Рисунок: Переношенная трубно-брюшная беременность (собственный случай). 1 – препарат плода с последом и плодовместилищем; 2 – удаленная матка.
Рисунок: Окаменелый плод, пробывший в матке 14 лет (Штеккель). 1 – известковая скорлупа; 2 – дно матки; 3 – кости черепа плода.
Приводим собственный случай доношенной вторичной брюшной беременности, оперированной нами после трехлетнего пребывания плода в брюшной полости.
Больная М. К., 44 лет, поступила в больницу с жалобами на боли и опухоль внизу живота. Больна 3-й год. Перед началом заболевания месячные приостановились и больная считала себя беременной, хотя до этого времени не беременела 10 лет. На 7-й неделе после задержки месячных у больной был обморок, который в течение месяца повторялся 4 раза. С 5-го месяца стала ощущать движение плода. Движение плода ощущалось до 9 месяцев, по истечении которых начались схватки, как перед родами. Схватки вскоре прекратились, роды не наступили, и больная перестала ощущать движение плода. Живот стал уменьшаться и через 3 месяца в животе образовался плотный болезненный «ком», из-за которого больная почти год пролежала в постели.
Объективное исследование: всю нижнюю часть живота занимает плотная, исходящая из таза опухоль, достигающая до уровня на 2 см выше пупка; опухоль мало подвижна, мало болезненна, поверхность ее слегка бугриста. Тело, матки не контурируется и переходит непосредственно в опухоль. Диагноз колебался между фибромиомой матки и внематочной беременностью. Под спинномозговой анестезией произведена операция. Срединным разрезом вскрыта брюшная полость. Обнаружена опухоль величиной больше головы взрослого. По задней поверхности опухоль оказалась спаянной с сигмовидной кишкой, а передненижний ее сегмент был сращен с задним листком широкой связки. При удалении опухоли оказалось, что она вплотную прилегает к матке, сдвинутой в правую сторону.
При отделении опухоли от матки часть левой трубы осталась при матке, фимбриальный же конец трубы остался при опухоли. Яичники кистозно перерождены. Произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками. Брюшная полость зашита наглухо. Гладкое послеоперационное течение. При разрезе из плотного фиброзного мешка опухоли излилось около столовой ложки соломенного цвета жидкости. В полости мешка, оказавшегося плодовместилищем, обнаружен плод женского пола, хорошо сохранившийся, в состоянии мумификации. Плод как бы спрессован по длиннику: головка в резкой флексии, конечности прижаты к грудной клетке и деформированы, позвоночник в резком кифозе. Длина плода около 50 см, окружность головки - 30 см, вес плода с капсулой - 1976 г, ногти выступают за мякоть пальцев. Плацента величиной с блюдечко, сплюснута, лежит с внутренней стороны плодовместилища. Плодовместилище - кожная, плотная, соединительнотканная оболочка тесно прилегающая к плоду. Снаружи плодовместилища прикреплен фимбриальный конец левой трубы, конец ее рубцово-изменен. Правая труба нормальна; оба яичника кистозно перерождены.
Диагноз: вторичная брюшная доношенная беременность. Развивавшееся близ ампулы левой трубы плодное яйцо скоро (обмороки с 7-й недели) вышло через место разрыва у свободного края трубы, где имелись рубцовые изменения. Так как амнион и хорион были ненарушены, то яйцо получило возможность дальнейшего развития и, главным образом, потому, что плацента получила хорошее питание из трех источников: через art. tubaria из трубы, из новообразованных сосудов append, epiploicae сигмы и значительных сосудов сальника. Плодные оболочки покрылись воспалительной пленкой, из которой впоследствии развилась плотная фиброзная капсула плода.
Особых деформаций плода не найдено.
Внематочная беременность при благоприятных условиях может достигать поздних сроков (6-7 месяцев) и даже донашиваться до конца. Большинство больных при поздних сроках внематочной беременности ощущают боли в животе, совпадающие с движениями плода. Боли часто сопровождаются рвотой, тошнотами, запорами. Чем тоньше плодовместилище, тем сильнее боли. При диагностировании внематочной беременности поздних сроков важно суметь различить матку от плодовместилища: между ними определяется бороздка. Некоторые авторы для целей диагностики вводят 0,25-0,5 мл питуитрина подкожно, матка при этом сокращается, а плодовместилище, лишенное мускулатуры, совсем не сокращается. В. К. Рымашевский предлагает для диагностики внематочной беременности поздних сроков пальпировать матку, которая при этом хорошо сокращается; плодовместилище при пальпации не сокращается, но в нем легко определяют части плода.
Многоплодная и сочетанная внематочная беременность диагностируются не часто. Для диагностики важно, что при таком сочетании не наблюдается кровотечения из матки, несмотря на наличие других признаков прервавшейся внематочной беременности. Во избежание осложнений операция по поводу этого заболевания (чревосечение) должна быть произведена срочно; маточная беременность при этом может быть сохранена. Описаны также случаи двусторонней трубной беременности, случай литопедиона при наличии внутриматочной прогрессирующей беременности, двусторонняя внематочная беременность. Повторная внематочная беременность наблюдается примерно в 5%.
При шеечной беременности имплантация яйца, развитие трофобласта и плаценты происходит в канале шейки матки, при этом ворсины хориона и плаценты врастают в мышечную ткань шейки. Беременность обычно нарушается в ранние сроки и сопровождается обильным кровотечением, которое может вызвать гибель матери от острой анемии.
Шеечная беременность встречается очень редко. Из 38 описанных случаев только 22 доказаны гистологически.
Этиопатогенез заболевания сходен с этиопатогенезом при предлежании плаценты - атрофическое и дистрофическое состояние эндометрия, повторные аборты, послеродовые лихорадочные заболевания и т. п.
Симптомы в начале заболевания не выражены; позже появляются темные кровянистые выделения, могущие перейти внезапно в угрожающее жизни кровотечение. При осмотре с помощью зеркал обнаруживается колбовидная шейка, деформированная с выпячиванием одной из стенок (место имплантации яйца); наружный зев смещен эксцентрически, введенный туда палец ощущает плодное яйцо, но обойти его не может из-за интимного врастания ворсин хориона в стенку шейки.
Рисунок: Шеечная беременность. Справа ворсинки прикреплены к стенке шейки.
Этот симптом позволяет дифференцировать шеечную беременность с задержкой плодного яйца в канале шейки матки при неполном аборте; эксцентрическое расположение зева - второй дифференциально-диагностический симптом.
Рисунок: Неполный аборт.
Нередко шеечная беременность сочетается с фиброматозом. Выскабливания, особенно повторные, вызывают усиление кровотечения. Наиболее радикальный метод лечения - срочная брюшно-стеночная экстирпация матки. Предложены также более консервативные операции. Так, П. И. Руллэ и А. М. Михельсон рекомендовали удаление плодного яйца при шеечной беременности продольным рассечением шейки.
О шеечной и шеечно-перешеечной беременности, проведенной консервативно, имеются лишь единичные сообщения. В клинике Крымского мединститута К. К. Лапко провел случай шеечно-перешеечной беременности шести недель (после трех выскабливаний) наложением трех узловых шелковых швов на задне-левую стенку шейки матки через всю ее толщу. Кровотечение прекратилось. Швы сняты на 3-и сутки. Выписана после 17-дневного лечения анемии в удовлетворительном состоянии.
Беременность в этом отделе матки является редким (2 4%), но потенциально фатальным осложнением, которое может привести к катастрофической кровотечения. Это связано с наличием в корнуальному отделе анастомозов маточной и яичниковой артерий. Гестационный мешок лучше защищен в этом отделе трубы, следовательно, симптомы могут манифестировать при большем сроке беременности (до 12 недель). Хориальных ткань прорастает в стенки сосудов рога матки, вызывает профузное кровотечение, которое может привести к геморрагического шока.
Факторы риска интерстициальной беременности подобны при эктопической беременности вообще: воспалительные заболевания органов таза, предыдущая тазовая хирургия, применение вспомогательных репродуктивных технологий. Ипсилатерально сальпингэктомия может быть фактором риска интерстициальной беременности в 25% случаев.
Диагноз интерстициальной беременности определяется в результате анализа всех критериев внематочной беременности (острая боль в животе, признаки внутрибрюшного кровотечения, снижение гемоглобина и гематокрита, положительный тест на беременность). Для уточнения диагноза исследуют уровень (3-ХГЧ в сыворотке крови, проводят ультрасонографию и, при необходимости, кульдоцентез. Асимметрия матки при корну- альных беременности может ошибочно восприниматься как миома, двурогая или беременная матка. Болезненность при пальпации в области рога матки свидетельствует в пользу корнуальнои беременности.
Ультрасонографические критерии интерстициальной беременности такие:
1) пустая полость матки;
2) хориальный мешок визуализируется отдельно и менее чем на 1 см от наиболее латерального края полости матки;
3) хориальный мешок окружен толстым слоем миометрия.
Все эти показатели весьма специфическими (88-93%), но их чувствительность низкая (40%). Используется также так называемый признак интерстициальной линии — визуализация эхогенных линии, следует из полости матки к корнуального отдела и упирается в гестационный мешок (чувствительность 80% и специфичность 98%). Достаточно тяжело различить беременность в корнуальному и ангулярный отделах, а также в двурогой матке или в матке с перегородкой, в рудиментарном роге матки. С дифференциально-диагностической и лечебной целью применяется лапароскопия, но в случае массивной интраабдоминальной кровотечения предпочтение отдается немедленной лапаротомии.
Лечение зависит от распространения травмы на стенку матки и желание пациентки сохранить репродуктивную функцию. Системное лечение метотрексатом возможно в случае ненарушенной интерстициальной беременности (эффективность 83%). Приводятся данные об успешном лапароскопического лечения корнуальнои беременности небольших сроков. Техника операции варьирует от корнуостомии с тщательным удалением продукта концепции до корнуальнои резекции. Методами достижения гемостаза является Лигация восходящих ветвей маточных сосудов, интракорпоральным и экстракорпоральные швы. Хотя эффективность лапароскопических операции доказана, риск разрыва матки при следующей беременности неизвестен.
Для многих хирургов корнуальна резекция и восстановления дефекта при лапаротомии остается стандартной консервативной хирургической процедурой при интерстициальной беременности, хотя в некоторых случаях значительный разрыв матки требует гистерэктомии, которая является методом выбора при интерстициальной беременности больших сроков, если восстановление рога матки технически невозможно или нецелесообразно.
Эксцизия интерстициальной беременности с корнуальною резекцией и сальпингэктомия. Пораженная труба увлекается зажимом (Бэбкока т.д.). Мезосальпинкс постепенно зажимается двумя зажимами вдоль всей своей длины и перерезается между ними (6.13). Пересечены ткани мезосальпинкса прошиваются викриловимы швами (№ 0). Яичник можно сохранить, если оставить лийкотазову и маточно-яичниковую связи (собственную связку яичника). При достижении трубно-маточного анастомоза накладывают восьмеркообразных шов (викрил 1-0 или ПДС) для захвата выпуклых масс корнуальнои беременности. В рог матки вводят 10-15 мл раствора вазопрессина (1: 200). С помощью скальпеля или электроножа корнуальну беременность высекают из матки (6.14). Гемостатическое восьмеркообразных шов взимает угол матки. При необходимости накладывают дополнительные гемостатические швы. Корнуальна часть матки прошивается 3-4 восьмеркообразных серозно-мышечными швами. Перитонизация осуществляется ипсилатерально круглой маточной связкой.
Хотя в большинстве случаев бывает локализована в ампулярной, истмической или фимбриальной части фаллопиевой трубы, иногда происходит имплантация в необычные области. Из всех случаев внематочной беременности около 2,4% составляет интерстициальная, 3,2% - яичниковая, 1,3% - брюшинная, менее 0,15% - шеечная внематочная беременность. При ранней и точной диагностике таких малораспространенных локализаций беременности у женщин со стабильной гемодинамикой возможно консервативное лечение.
Далее освещена терапия эктопической беременности при каждой из вышеперечисленных локализаций. Важно помнить, что из-за редкости возникновения таких состояний все основные сведения исходят из единичных сообщений или сообщений о терапии небольших групп пациенток, а не из рандомизированных исследований.
Интерстициальная беременность . Интерстициальная часть фаллопиевой трубы - ее проксимальная часть, окруженная мышечной стенкой матки. Ее размеры составляют приблизительно 0,7 мм в ширину и 1-2 см в длину. Из-за окружающего ее миометрия такая беременность может расти и не приводить к разрыву фаллопиевой трубы до достижения 7-16-недельного срока. Клинически беременность при такой локализации выглядит, как вздутие сбоку от круглой связки матки.
Критерии для постановки данного диагноза при УЗИ : пустая полость матки, визуализация плодного яйца на расстоянии более 1 см от наиболее удаленного латерального края полости матки, визуализация тонкого слоя миометрия, окружающего плодное яйцо.
Традиционной терапией при интерстициальной внематочной беременности служит резекция трубного угла матки при лапаротомическом доступе, и она остается методом выбора у тяжелых пациенток. Лапароскопический доступ предложен при терапии пациенток, не желающих медикаментозного лечения. Большинство методик проведения резекции трубного угла матки, описанных в литературе, включают инъекцию вазопрессина в миометрий для минимизации кровопотери, линейный надрез в месте имплантации внематочной беременности, затем осуществляют гидродиссекцию, чтобы вымыть продукты беременности единым конгломератом.
Некоторые авторы отстаивают применение швов для закрытия разреза, другие используют электрокоагуляцию и вторичное заживление разреза. Описано также удачное применение гистероскопического доступа для лечения при интерстициальной внематочной беременности.
В исследованиях применения метотрексата для лечения интерстициальной внематочной беременности обнаруживаются противоречивые результаты. В группе из 14 пациенток с внематочной интерстициальной беременностью лечение при однодозовом режиме введения метотрексата принесло 100% успех, причем только одной пациентке понадобилась вторая инъекция метотрексата из-за недостаточного снижения концентрации bХГЧ между 4-м и 7-м днями после инъекции.
В другом обзоре лечения 20 пациенток с интерстициальной внематочной беременностью показатель успешности лечения метотрексатом составил только 35%. Еще один обзор терапии 41 пациентки с интерстициальной внематочной беременностью внутримышечными, прямыми и комбинированными инъекциями метотрексата обнаружил общий показатель успешности лечения 83%, причем быстрее разрешались внематочные беременности, в которые вводились медикаменты путем прямой инъекции.
Основываясь на этих и других опубликованных отчетах о лечении при интерстициальной внематочной беременности , можно сделать вывод, что у пациенток со стабильной гемодинамикой применение мультидозового режима введения метотрексата будет разумной альтернативой лапаротомии.
Яичниковая беременность . Яичниковую внематочную беременность сложно отличить от трубной до начала хирургического вмешательства, потому что с помощью УЗИ трудно отличить яичниковые образования от трубных. Вследствие хорошей васкуляризации яичников внематочная беременность этой локализации проявляется раньше и часто уже после разрыва. Ошибочно яичниковую беременность можно принять за кровоточащую кисту, образованную из желтого тела, пока патогистологический анализ не подтвердит наличия ворсин хориона.
Традиционно при терапии яичниковой внематочной беременности используют лапаротомический доступ с осуществлением овариэктомии. Есть сообщения о применении в последние годы клиновидной резекции и лапароскопического доступа. Также существует информация об успешном применении лечения метотрексатом.