Самая большая трагедия для беременной женщины - это антенатальная гибель плода. Она происходит во время внутриутробного развития ребенка и является большим потрясением не только для родителей, но и для всех родственников.
Патологии плаценты, плода и пуповины
Многие хотят разобраться, почему это произошло, выяснить для себя, что же стало причиной гибели неродившегося малыша. Но врачам очень сложно однозначно ответить на этот трудный вопрос. Это связано с большим количеством возможных причин антенатальной смерти, а также с их комплексным характером.
Очень редко происходит обвитие пуповиной вокруг шеи, которая не дает питательным веществам поступать в организм. В случае длительного продолжения подобного процесса происходит удушье. Еще одна опасность, связанная с пуповиной, - ее расположение над передней частью плода.
Не менее редкой причиной антенатальной гибели является тяжелая врожденная патология плаценты. Наличие преждевременных корок, неправильное расположение, падение матери, гематомы и другие отклонения негативно влияют на транспортировку питательных веществ и кислорода. Это провоцирует появление нарушений роста и внутриутробную гибель. Преждевременное старение плаценты сокращает ее проводящие функции. Это способствует возникновению морфологических изменений, которые образуют большую угрозу для жизни и развития будущего ребенка.
Заболевания беременной и внутриутробная смерть ребенка
К возможным причинам смерти плода нередко относят:
- появление тяжелого позднего токсикоза;
- различные патологии плаценты (предлежание, преждевременные отслойки, пороки развития);
- диагностирование многоплодия или маловодия;
- несовместимость резус-факторов крови мамы и малыша.
Далеко не последнее место в этом списке принадлежит воспалительным процессам в половых органах, сифилису, гепатиту, экземе.
Для более точного определения требуется проведение многочисленных специализированных исследований, к которым относится вскрытие мертворожденного ребенка, генетическое тестирование и др.
Факторы, ведущие к гибели плода
Так как причины гибели плода изучены еще недостаточно, специалисты выделяют несколько ее факторов:
- Срыв гормонального фона беременной женщины. Это провоцирует возникновение дефицита прогестерона, и плод не получает достаточное количество питательных веществ. Вследствие происходит антенатальная гибель плода. Данное состояние характерно для первого триметра беременности. Кроме того, гибель плода на ранних сроках могут спровоцировать заболевания щитовидки и нарушения функций яичников (например, поликистоз).
- Стрессовые ситуации, злоупотребление различными лекарствами.
- Наличие вредных привычек.
- Разнообразные внешние воздействия (авиаперелеты, поднимание тяжестей, облучение, длительное пребывание на солнце) и воздействие химических веществ.
Иммунные и аутоиммунные факторы
В последнее время все более распространенным становится иммунологический фактор. Так как плодное яйцо наполовину состоит из генетической информации отца, организм будущей матери может воспринимать его как чужеродное тело. Это провоцирует выработку антител, препятствующих развитию плода. Другими словами, происходит отторжение эмбриона иммунной системой женщины.
Большое число антител к фосфолипидам, находящимся в плазме крови, вызывает появление аутоиммунных нарушений. Первое место среди них принадлежит антифосфолипидном синдрому. Практически 5% случаев замирания плода происходят вследствие присутствия данной патологии. При следующих беременностях этот показатель возрастает до 42%. Главная причина появления данного синдрома - наследственность. Патология провоцирует образование тромбов и значительно усложняет ситуацию с течением беременности.
Влияние инфекционных заболеваний
Острая и хроническая формы инфекционных заболеваний также являются большой угрозой жизни плода. Самые распространенные случаи замирания плода - при присутствии герпеса, микоплазмоза, хламидиоза и др. Они могут появиться и раньше. Но в данный период происходит существенное снижение иммунитета женщины, и из-за этого любая болезнь во время беременности проявляется более интенсивно.
В первом триместре большую угрозу представляет цитомегаловирус, который очень часто является причиной замирания беременности. Но более поздних сроках он провоцирует появление разнообразных дефектов развития.
Но, к сожалению, далеко не всегда можно определить, почему произошла антенатальная гибель плода. Причины ее зачастую остаются неизвестными.
Первые признаки антенатальной смерти
Самостоятельно определить внутриутробную смерть плода на ранних сроках очень трудно. Это связано с индивидуальностью течения каждой беременности. Кто-то страдает от токсикоза, а у кого-то он отсутствует. Поэтому в первом триместре первым симптомом внутриутробной смерти ребенка является прекращение признаков беременности. Это относится к тем случаям, когда они присутствовали. При изначально хорошем самочувствии женщины антенатальная гибель плода определяется только во время посещения врача или проведения УЗИ.
Несколько позже главным указателем на замирание является отсутствие движений. Гибель плода на поздних сроках сопровождается чаще всего самопроизвольным выкидышем. Но имеют место и такие случаи, когда беременная ходит с замершим внутри ребенком некоторое время. О смерти плода и начале процесса его разложения могут указывать тянущие боли в животе и наличие кровянистых выделений.
Мацерация
Плод может находиться в матке женщины от 1-2 дней до нескольких месяцев, даже лет. В полости матки в таком случае происходим мацерация, мумификация или петрификация. Приблизительно 90% от всех случаев составляет мацерация - безгнилостный влажный процесс омертвения тканей. Очень часто ее сопровождают аутолизм внутренних органов замершего ребенка, их резорбция.
Первое время после гибели мацерация имеет асептический характер. И только после этого появляется инфекция, которая очень часто провоцирует развитие у женщин сепсиса.
Мацерированный плод характеризируется дряблостью, мягкостью, морщинистой кожей с отслоенным в виде пузырей эпидермисом. Это объясняет красноватую окраску кожи плода, которая в случае инфицирования становится зеленого цвета.
Головка имеет, так же, как грудная клетка и живот, уплощенную форму, мягкая, кости черепа разъединены. Происходит пропитка мягких тканей жидкостью, отделение эпофизов от диафизов. Кости и хрящи имеют грязно-красный или бурый оттенок.
Мумификация и петрификация плода
Мумификацией называется сухое омертвление плода. Чаще всего она фиксируется при многоплодной беременности. В таком случае происходит внутриутробная смерть одного из детей. Также мумификация наблюдается в том случае, когда имеется обвитие пуповиной шеи плода. В результате этого процесса происходит сморщивание плода и рассасывание околоплодных вод.
Более редким случаем является петрификация. Чаще всего она характерна для внематочной беременности, когда происходит отложение кальциевых солей в тканях мумифицированного плода. То есть имеет место образование так называемого литопедиона, или окаменелого плода. Его нахождение в организме женщины может продолжаться на протяжении многих лет. При этом отсутствуют какие-либо симптомы внутриутробной гибели плода.
Исследования, подтверждающие диагноз
Если имеются подозрения на внутриутробную гибель плода, нужно проводить срочную госпитализацию беременной женщины. Для достоверного подтверждения диагноза используют ФКГ, ЭКГ. Их результаты могут подтвердить или опровергнуть наличие сердечных сокращений. Ультразвуковое исследование плода, которое также является обязательным в данной ситуации, на ранних сроках беременности поможет увидеть отсутствие дыхания и сердцебиения, а также расплывчатые контуры тела. Чуть позже с его помощью можно обнаружить разложение тела.
Амниоскопия - это один из методов, с помощью которого диагностируют состояние вод и плода. Во время проведения этой процедуры в первые сутки после смерти плода можно обнаружить зеленый оттенок околоплодных вод. Позже они приобретают менее интенсивный цвет и появляется кровяная примесь. Кожа плода имеет такой же цвет. Надавив амниоскопом на ту часть плода, которая предлежит, можно увидеть углубление. Это объясняется отсутствием тургора тканей.
Достаточно редко используют рентгенологическое исследование, в ходе проведения которого можно наблюдать нарушение состояния плода:
- величина его не соответствует сроку беременности;
- уплощенный свод и расплывчатые контуры черепа;
- расположение костей черепицеобразное;
- отвисшая нижняя челюсть;
- искривленный позвоночник;
- атипичный характер расположения членов тела;
- декальцинированный скелет.
Извлечение мертвого плода из полости матки
Если внезапно прервавшаяся беременность (гибель плода) была установлена в первом триместре беременности, проводят хирургическое вмешательство (выскабливание). Также имеют место произвольные выкидыши.
Если эта проблема возникла во втором триместре и преждевременно отслоилась плацента, проводят срочное родоразрешение. Определение его способа зависит от того, какова степень готовности родовых путей. Вероятность самопроизвольного изгнания плода на таком сроке сводится к нулю.
В конце беременности при внутриутробной смерти плода чаще всего происходят самостоятельные роды. В противном случае врачи стимулируют родовую деятельность.
Иногда при наличии показаний имеют место плодоразрушающие операции. В послеродовом периоде обязательно надо провести профилактику эндометрита и маточного кровотечения.
Гибель одного плода при многоплодной беременности
Частота гибели одного из плодов при беременности двойней составляет 1:1000. Причины смерти в таком случае бывают разными:
- патология плода при беременности;
- неправильное кровообращение;
- нарушение развития плаценты или пуповины;
- влияние механических факторов (критическая нехватка кислорода в общей плаценте или плодном мешке).
Это очень сильно влияет на состояние здоровья второго ребенка, вплоть до смертельного исхода. При смерти одного из детей в первом триместре беременности вероятность того, что второй останется жив, составляет 90%. Если развитие плода остановилось до третьей недели, замерший эмбрион рассасывается или размягчается. После этого следует его высыхание. При этом женщина может не ощущать абсолютно никаких симптомов. А выявить патологию помогает только УЗИ.
На более поздних строках смерть одного из двойни способна спровоцировать патология плода при беременности, связанная с развитием тяжелых поражений центральной нервной системы второго. Вследствие этого могут также возникнуть разнообразные патологии внутренних органов, и даже смерть.
Действия медицинских работников
То, какими будут действия врача при обнаружении этой проблемы, зависит от периода беременности. На более поздних сроках он может принять решение о проведении экстренного родоразрешения, не учитывая при этом неготовность второго плода к рождению. Это происходит тогда, когда для живого малыша рождение будет более безопасным, чем пребывание с мертвым плодом. И чем скорее извлечь из полости матки живого ребенка, тем меньше вреда он получит.
Во втором триместре при отсутствии возможности проведения родоразрешения можно прекратить любые взаимосвязи между организмами малышей и переливать живому плоду кровь.
Если же эта беда произошла в последнем триместре, проводят искусственные роды. Потому что вред от пребывания мертвого ребенка внутри наносится не только организму здорового малыша, но и женскому. Это состояние может спровоцировать появление нарушений коагуляционного характера.
Способы предотвращения внутриутробной смерти плода
Очень сложно наперед спрогнозировать то, произойдет ли внутриутробная гибель плода. Поэтому перед беременностью врачи рекомендуют абсолютно всем женщинам, независимо от возраста, пройти полное обследование. Оно заключается в проведении следующих мероприятий:
- УЗИ малого таза;
- взятие мазков;
- проведение анализов мочи, крови;
- исследование щитовидной железы;
- анализы на присутствие инфекций и гормональный уровень.
Также могут быть назначены дополнительные исследования, исходя из индивидуальных характеристик женского организма.
Антенатальная гибель плода - это не приговор. Для предотвращения проблем будущим родителям следует вести здоровый образ жизни, выполнять рекомендации врача, провести полное обследование перед планированием беременности и вылечить абсолютно все имеющиеся заболевания.
Внутриутробная (антенатальная) гибель плода – это смерть плода во время беременности. Антенатальная гибель плода может происходить по нескольким причинам.
Причины внутриутробной гибели плода:
- заболевания беременной различными инфекциями – гриппом, пневмонией, пиелонефритом и проч.;
- различные экстрагенитальные заболевания - порок сердца, сахарный диабет, гипертония, анемия и другие;
- воспалительные заболевания половых органов;
- тяжелый поздний токсикоз беременной;
- патологии плаценты – предлежание, отслойка, пороки развития;
- патологии пуповины – истинный узел;
- несовместимость матери и ребенка по резус-фактору;
- многоводие или маловодие.
Внутриутробной смерти плода, кроме того, могут способствовать еще некоторые «социальные» факторы. К примеру, хроническая интоксикация беременной свинцом, ртутью, никотином, алкоголем, наркотиками, мышьяком и т.д. Неправильное применение и передозировка лекарствами также является частой причиной гибели плода.
Существует также понятие интранатальной гибели плода, то есть его смерти в интранатальном периоде (во время родов) по причине родовой травмы черепа или позвоночника плода.
Признаки внутриутробной гибели плода
Клиническими симптомами внутриутробной гибели плода являются:
- прекращение роста матки;
- снижение тонуса матки, отсутствие ее сокращений;
- чувство тяжести в животе, недомогание, слабость;
- исчезновение нагрубаний молочных желез;
- прекращение сердцебиения и движений плода.
При появлении этих признаков, необходима срочная госпитализация беременной. Достоверно убедиться в смерти плода помогут такие исследования как ЭКГ и ФКГ, ультразвуковое исследование. Диагноз подтверждается, если во время исследований не обнаруживается признаков сердцебиения, дыхательных движений плода, на ранних сроках выявляется нарушение контуров тела и разрушение его структур.
Позднее выявление антенатальной гибели плода грозит развитием внутриутробного сепсиса у женщины. Поэтому крайне важно вовремя предпринять все необходимые меры. Если ребенок умер в животе на ранних сроках беременности, производится удаление плодного яйца хирургическими методами (так называемое выскабливание).
Если ребенок умер во втором триместре беременности при преждевременной отслойке плаценты, производится срочное родоразрешение путем введения в течение трех дней эстрогенов, глюкозы, витаминов и кальция для создания необходимого фона. Далее назначается окситоцин и простагландины. Иногда дополнительно ко всему применяют электростимуляцию матки.
Смерть плода в третьем триместре, как правило, приводит к самостоятельному началу родов. 
При необходимости производится стимуляция родовой деятельности.
Профилактика антенатальной гибели плода
Включает соблюдение правил гигиены, раннюю диагностику, правильное и своевременное лечение различных осложнений беременности, гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.
Перед планированием беременности после антенатальной гибели плода следует провести медико-генетическое обследование супружеской пары, а саму беременность планировать не ранее полугода после перенесенной внутриутробной смерти плода.
Дело № ХХХХХ января 20ХХ года
РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кировский районный суд Санкт-Петербурга
В составе судьи Мирошниковой Е.Н.
С участием прокурора Маркиной В.Г.
При секретаре Есениной Т.В.
Рассмотрев в открытом судебном заседании в Санкт-Петербурге гражданское дело по искуАлькиной Т.В. к СПб ГУЗ «Городская поликлиника №ХХ» о возмещении вреда, причиненного здоровью и компенсации морального вреда
УСТАНОВИЛ:
ИстицаАлькина Т.В. обратилась в Кировский районный суд Санкт-Петербурга с исковыми требованиями к СПб ГУЗ «Городская поликлиника №ХХ» с иском о возмещении вреда, причиненного здоровью и компенсации морального вреда. В иске истица указывает, чтоона в связи с беременностью наблюдалась в женской консультации №ХХ (СПБГУЗ Городская поликлиника №ХХ) в периодс ХХ.ХХ.20ХХ. по ХХ.ХХ.20ХХг. В результатенекачественного оказания ей медицинскойпомощи во время беременности на сроке 39-40 недель произошла внутриутробная гибель плода. Припоступлении в СПб ГУЗРодильный дом №ХХ ХХ.ХХ.20ХХг.она уже знала о гибели плода,не могла находиться в палате с другими беременными женщинами, поэтому попросила госпитализировать ее в отдельную палату.В родильном доме ей смогли предложить лишь платную палату за 900 рублейвсутки, 4-х дневное пребывание в которой было ею оплачено в размере3600рублей на основании договора об оказании возмездных услуг № ХХХ от ХХ.ХХ.20ХХг., что подтверждается квитанцией к приходному кассовому ордеру № ХХХ и чеком. С учетом трагического исхода беременности, уже не доверяя районной женской консультации, она проходит обследование в ООО «…», так как она с мужем очень хочет иметь детей. Наэти обследования ею уже потрачено 6 220рублей на основании договора об оказании возмездных медицинских услуг от ХХ.ХХ.20ХХг. В декабре 20ХХ года она обратилась в страховую компанию ООО «…» с просьбой провести экспертизукачества медицинской помощи, оказанной ей в СПб ГУЗ «Городская поликлиника №ХХ». В результате проведенной экспертизыбыли выявлены врачебные ошибки, имевшие негативные следствия для состояния пациентки, а именно: не былисозданыусловия для предотвращениядекомпенсации плацентарногокровообращения, вызванной длительно текущим гестозом на фоне анемии и внутриутробной инфекции. Вследствие некачественно оказанной медицинской помощи ей были причинены физические и нравственные страдания, в связи с чем, на основании ст.151 ГК РФ с ответчика должна быть взыскана компенсация морального вреда. Учитывая изложенное, истица обратилась в суд и просит взыскать с ответчика: 1. затраты напребывание на дородовом отделении в размере3 600 рублей; 2. затраты на лечение в ООО «…» в размере 6 220 рублей; 3.компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей (л.д.2,3).
ХХ.ХХ.20ХХг.истицауточниласвои требования (л.д.176-178), указав, что оказание медицинских услуг в связи с ведением беременности подпадает поддействие Закона РФ «О защите прав потребителей». В ее случае имело место оказание услуг по наблюдению за течением беременности. Организация работы женской консультации по ведению беременных регулируется Приказом Минздрава РФ о совершенствовании акушерско-гинекологической помощив амбулаторно-поликлиническом учреждении №ХХ от ХХ.ХХ.20ХХг. Истица также указывает, что в соответствии с п.1 ст.66 «Основ законодательства РФ об охранездоровья граждан»-в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленныхзаконодательством Российской Федерации. В соответствии со ст. 14 Закона вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие недостатков оказанной услуги подлежит возмещению в полном объеме. Истица считает, что ее права как потребителя услуги по медицинскомусопровождению беременности были нарушены. Сама услуга была оказана не в соответствии с инструктивными материалами, обязательными к применению (приказ Минздрава 350). Медицинская помощь по дородовомусопровождению была оказана не в полном объеме, ненадлежащего качества, что привело к неблагополучному разрешению беременности. Ей также не была предоставленаполнаяинформация о том,как ей действовать в той или иной ситуации в процессе течения беременности. Ей не была предоставлена информация о необходимости наблюдения за движением плода и еедействиями в связис изменениями частоты и интенсивности таких движений. Проведенной по делу комиссионной судебной экспертизой экспертамиподтвержден факт оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Подтвержден фактналичия врачебных ошибок, недостаточный объем исследования, имеющих негативные последствия для ее состояния. Диагноз был ейпоставлен не в полном объеме. Ей не была диагностирована фетоплацентарнаянедостаточность, приведшая к антенатальнойгибели плода. Не былипроведенынеобходимые приведении беременности исследования. Истица считает, что нарушены ее права как потребителя, в связи с чем, подлежит взысканию компенсация морального вреда.
Истица Алькина Т.В. в судебное заседание ХХ.ХХ.20ХХ года явилась, на иске настаивала в полном объеме. Также пояснила, что ею представлены все доказательства в подтверждение своих требований.
Ответчик – представители СПб ГУЗ «Городская поликлиника №ХХ» - ГрищенкоА.И., Цаплин А.А., действующие на основании доверенности, в судебное заседание ХХ.ХХ.20ХХ года явились, иск полностью не признали. Ранеепредставили в суд отзыв (л.д. 37-41, 223-226). Также, был представлен письменный отзыв на исковое заявление истицы (уточненное в порядке ст. 39 ГПК РФ) (л.д.222), в котором указано, что истица изначально обратилась с требованием, начав доказывать тезис о том, что причиной ее физических или нравственных страданий явились противоправные деяния ответчика, затем истица перешлак доказыванию того, что ей были оказаны некачественные услуги, при этом,истицаобосновывая иск ссылается на Закон «О защите прав потребителей». Однако, услуги истице были оказаны в рамках обязательногомедицинского страхования и, на данные действияне могут бытьраспространены требования закона РФ«О защите прав потребителей», для удовлетворения иска отсутствуют достаточные основания. Также, просили при вынесении решения учесть расходы, понесенные в результате проведения судебной экспертизы в сумме 28 320руб.
Третье лицо – представители ООО «…» - Карандашева Е.Р., Соколова Е.Ю., Михайлов Ф.В., действующие на основании доверенности, в судебное заседание ХХ.ХХ.20ХХ года явились, считают иск полностью подлежащим удовлетворению. В суд были представлены письменные отзывы на иск (л.д.187-189, 234-238). В суде пояснили, что истица не была надлежащим образом обследованаответчиком при ее наблюдении в женской консультации. Ответчик обязан был выявить имеющуюся у истицы инфекцию, которая, в свою очередь, привела к гибели плода. Имеется причинная связь между бездействием и наступившим вредом, поскольку у ответчика была обязанность совершить определенные действия (обследовать и наблюдатьбеременную в соответствиистребованиями приказов Минздрава и вовремя направить истицу в родильный дом) и, совершение действий могло привести к положительномуисходу, что подтверждено экспертизой и ответами эксперта Н.Б.Н.Истице был поставлен диагноз не в полном объеме, не была диагностирована фетоплацентарная недостаточность, приведшая к развитию гипоксии и антенатальной гибели плода и, не установлена причина ее возникновения. ХХ.ХХ.20ХХг. (предполагаемая дата родов) Алькиной не было предложено госпитализироваться, ей было сказаноприходить в женскую консультацию ХХ.ХХ.20ХХг. Когда Алькина пришла ХХ.ХХ.20ХХг., то при ее осмотре врач заподозрила отсутствие сердцебиения плода, срочно выполнили УЗИ, но плод уже погиб и ее направили в роддом на плодоразрушающую операцию. Полагают, что заявленные исковые требованияиз причинения вреда жизни и здоровью АлькинойТ.В. и взыскании морального вреда находятся в причинно-следственной связи с ненадлежащимоказанием медицинской помощи, несвоевременной госпитализацией и,подтверждены имеющимися в деле доказательствами. Также, просили возложить расходы по оплате судебной экспертизы с учетом положения ст. 98 ГПК РФ, указав, чтоООО «…» были произведенызатраты на проведение судебной экспертизы (л.д.238).
Третье лицо – представительОАО «…» в судебное заседание не явился, извещался.
Исследовав материалы дела, заслушав явившихся участников процесса, учитывая мнение прокурора, полагавшего, что исковые требования не подлежат удовлетворению,суд находит исковые требования не подлежащими удовлетворению.
Согласно ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требованийвозражений.
Истица АлькинаТ.В.в связи с беременностьюнаблюдалась в женской консультации №ХХ (подразделение СПб ГУЗ Городская поликлиника №ХХ) с ХХ.ХХ.20ХХг. по ХХ.ХХ.20ХХг., что представителем ответчика не оспаривается.
Согласно выписного эпикриза № ХХХ от ХХ.ХХ.20ХХг., выданногоГУЗ СПб «Родильный дом №ХХ» (л.д.9) Алькина Т.В. находилась в роддоме с ХХ.ХХ.20ХХг. по ХХ.ХХ.20ХХг. и, заключительный диагноз родов- антенатальная гибель плода.
Алькина Т.В. обратилась в страховую компанию ООО «…»и, поее обращению были проведены экспертизы и,сделаны экспертные заключения по случаю оказания медицинской помощи (л.д.5,6 и л.д.7,8). Из данных заключений следует, что ненадлежащее качество медицинской помощи….. класса обусловлено врачебными ошибками, имеющиминегативные следствия для использования ресурсов здравоохранения (недостаточный объемисследования) и состояния пациентки. Указанные заключения были сделаны без исследования медицинских документов, что следует из пункта1.5 экспертных заключений.
Определением суда от ХХ.ХХ.20ХХг. по ходатайству представителя ответчика была назначенасудебно-медицинская экспертиза (л.д.118-121).
ХХ.ХХ.20ХХг. в суд поступило Заключение №ХХХ комиссионнойсудебно-медицинской экспертизы (л.д.130-151). Согласно данного заключения, на вопрос «имеется ли причинная связь между действиями (бездействиями) медицинских работников Ж/К №ХХи наступившими последствиями? Если да, то в чем они выразились? Был ли причинен вред здоровью беременной Алькиной Т.В. действиямимедицинских работников ответчика? Если да, то каковы его степень тяжести и в чем он конкретно выражался?», комиссией экспертов дан ответ, что «по представленным медицинским документамбыло выявлено наличие недостатков оказаниямедицинской помощи Алькиной Т.В. в женской консультации №ХХ в виде недостаточности обследования, направленного навыявления причины имевшейся у нее анемии I ст., отсутствия более частого динамического обследования в связи с выявленной инфекциейполовых путей и в связи с наличием у нее отрицательного резус-фактора крови без явленийсенсибилизации (без образованияантител). Указанные выше недостаткимедицинской помощи на амбулаторном этапе могли неблагоприятно повлиять на течение беременности у Алькиной Т.В., однако, они не явились причиной неблагоприятного исхода и поэтомуне находятся в прямойпричинной связи с наступившими последствиями(фетоплацентарная недостаточность, обусловившая антенатальную гибель плода), ввиду чего не рассматриваются как причинение вреда здоровью (п.24.1 Приложенияк Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194 н)». В данном заключении вответе на 13 вопрос: «что явилось причиной антенатальнойгибели плода Алькиной Т.В. от асфиксии?» указано, что "причинойантенатальной гибели плода Алькиной Т.В. явилась гипоксия, развившаяся в результатенарастающей недостаточности фетопрлацентарного кровообращения, на что указывают данные гистологического исследования его тканей (наличие роговых чешуек и мекониальных тельц в альвеолах – аспирация околоплодных вод), а также тканей последа (вторичная хроническая (декомпенсированная) плацентарная недостаточность). Объективно высказаться о причине развития фетоплацентарной недостаточности у Алькиной Т.В. по имеющимся медицинским документам и гистологическим препаратам не представляется возможным, однако, причиной ее развития могла бытьвнутриутробная инфекцияв III триместре беременности Алькиной Т.В., признаки которой отмечались по клинико-лабораторным и гистологическим данным».
Таким образом, изуказанного заключения следует, что недостатки медицинской помощи на амбулаторном этапебыли и, они могли повлиять на течение беременностиу Алькиной Т.В., однако, они не явились причиной неблагоприятного исхода и поэтому не находятся в прямойпричинной связи с наступившими последствиями (фетоплацентарная недостаточность, обусловившая антенатальную гибель плода), ввиду чего не рассматриваются как причинение вреда здоровью. Также следует, что объективно высказаться о причине развития фетоплацентарной недостаточности у Алькиной Т.В. по имеющимся медицинским документам и гистологическим препаратам не представляется возможным, однако, причиной ее развития могла бытьвнутриутробная инфекцияв III триместре беременности Алькиной Т.В., признаки которой отмечались по клинико-лабораторным и гистологическим данным. В заключении говорится о том, что причиной развития могла быть, а не была внутриутробная инфекция. Из объяснений эксперта Р.А.И. (протокол л.д.171-173), Н.Б.Н. (протокол л.д.211-218) следует, что согласно медицинским документам беременностьпротекала в пределах нормы до гибели плода, фетоплацентарная недостаточность не была выявлена, показанийдля проведения дополнительных исследований у Алькиной не было, все необходимые (обязательные) исследования были проведены, оснований для прерывания беременности у Алькиной Т.В. не было, ХХ октября предполагаемая дата родов и ей должны были предложить госпитализацию.
Доводы истцовой стороны и представителей 3-го лица ООО «…» о том, что если быАлькину Т.В. госпитализировали ХХ.ХХ.20ХХг., то и не было бы трагических последствий, не нашли своего подтверждения в материалах дела. При рассмотрении дела всудебных заседанияхсторонам неоднократно разъяснялись обязанности по предоставлению доказательств в подтверждение своих доводов, разъяснялись права заявлять ходатайства о проведении дополнительной или повторнойэкспертизы, поскольку предметом экспертного исследования данный вопрос не являлся. Однако, никто из участниковпроцесса каких-либо ходатайств о проведениикакой-либо экспертизы не заявлял, все участники подтвердили, что готовы закончить рассмотрение дела по имеющимся в деле доказательствам.
Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществугражданина, а также вред, причиненный имуществуюридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Учитывая изложенные обстоятельства, заключение №ХХХ комиссионнойсудебно-медицинской экспертизы, согласно которого недостаткимедицинской помощи на амбулаторном этапе не явились причиной неблагоприятного исхода и поэтомуне находятся в прямойпричинной связи с наступившими последствиями(фетоплацентарная недостаточность, обусловившая антенатальную гибель плода), ввиду чего не рассматриваются как причинение вреда здоровью, суд находит исковые требования не подлежащими удовлетворению, посколькудоказательств, подтверждающих вину ответчикав причинении вредаистице Алькиной Т.В., в суд не представлено и, судом при рассмотрении данного дела не добыто.
Доводы истицы Алькиной Т.В., представителей 3-го лица ООО «…» о том, что «заявленныетребования из причинения вреда жизни и здоровью Алькиной Т.В. и взыскании компенсации морального вреда находятся в причинно-следственной связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, несвоевременной госпитализацией и, подтверждены имеющимися в деле доказательствами»не подтверждены материалами дела.
Ссылки истицы на Закон «О защите прав потребителей» и, взыскании в ее пользу компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинской услуги, несостоятельны. Данный Закон регулирует отношения сторон в рамкахдобровольного страхования. Истице Алькиной Т.В.медицинские услуги в данном случае были оказаны только в рамках обязательного медицинского страхования и, Закон «О защите прав потребителей» не распространяется на данные правоотношения.
Учитывая изложенное, исковые требования Алькиной Т.В. овозмещении вреда, причиненного здоровью и компенсации морального вреда не подлежат удовлетворению. Требования истицы о взыскании с ответчика затрат напребывание на дородовом отделении в размере3 600 рублей и затрат на лечение в ООО «…» в размере 6 220 рублей такжене подлежат удовлетворению, посколькусогласно иска,являются производными от требований о возмещении вреда, причиненного здоровью.
В соответствии со ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместитьс другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.
Представитель ответчика ЦаплинА.А. в судебном заседании ХХ.ХХ.20ХХг. просил при вынесении решения учесть вопрос о расходах по проведениюсудебной экспертизы в размере 28 320руб., учитывая,что «…» - з-е лицо по делу проводило оплату экспертизыв счет договора. В подтверждение данных расходов ответчиком ранее был представлен договор № ХХХ страхования профессиональнойответственности медицинских работников от ХХ.ХХ.20ХХг., заключенный между ОАО «…» (страховщик) и СПб ГУЗ «Городская поликлиника №ХХ» (страхователь), согласно п.2.6 которого «страховая защитатакже включает в себя предоставление юридических и экспертных услуг на досудебном и судебном этапах с оплатой услуг юриста и эксперта». В подтверждениесумм расходов по проведению судебной экспертизы, в суд представлена копияплатежного поручения № ХХХ от ХХ.ХХ.20ХХг. (л.д.186), согласно которой СПб филиал ОАО «…» произвел оплату в размере 28 320руб. 00коп. за проведениесудебной медицинской экспертизы по иску Алькиной Т.В. по делу №ХХХ. Таким образом, учитывая требования ст.98 ГПК РФ, представленные доказательства, суд взыскивает с Алькиной Т.В. в пользу ОАО «…» расходы по оплате комиссионной судебно-медицинской экспертизы в размере 28 320руб. 00коп.
На основании изложенного, ст.ст. 1064 ГК РФ, руководствуясь ст.ст. 56, 67, 98, 194-198 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
В удовлетворении исковых требований Алькиной Т.В. к СПб ГУЗ «Городская поликлиника №ХХ»о взысканиизатрат напребывание на дородовом отделении в размере3 600 (три тысячи шестьсот)руб.00коп., затрат на лечение в ООО «…» в размере 6 220 (шесть тысяч двести двадцать)руб. –00коп,компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 (один миллион) руб. 00коп. – ОТКАЗАТЬ.
Взыскать с Алькиной Т.В. в пользу ОАО «…» расходы по оплате проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы в размере28320 (двадцать восемь тысяч триста двадцать)руб. 00коп.
Решение может быть обжаловано в течение 10-ти дней с момента вынесения решения в окончательной форме, путем подачи кассационной жалобы вСанкт-Петербургский городской суд через гражданскую канцелярию Кировского районного суда Санкт-Петербурга.
Судья Мирошникова Е.Н.
становил:>
Внутриутробная гибель плода
Внутриутробная гибель плода - гибель плода во время беременности (антенатальная смерть) или во время родов (интранатальная смерть).
Среди причин антенатальной смерти плода значительное место занимают заболевания беременной инфекционной природы (грипп, пневмония, пиелонефрит и др.), пороки сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, анемия и другие экстрагенитальные заболевания, а также воспалительные процессы в половых органах.
Причиной смерти плода нередко бывают тяжелый поздний токсикоз беременных, патология плаценты (предлежание, преждевременная отслойка, пороки развития) и пуповины (истинный узел), многоплодие, маловодие, несовместимость крови матери и плода по резус-фактору.
Факторы гибели плода
К факторам, способствующим смерти плода, относят хроническую интоксикацию беременной (ртутью, свинцом, мышьяком, окисью углерода, фосфором, алкоголем, никотином, наркотиками и др.), неправильное применение (например, передозировка) лекарств, гипо- и авитаминоз, травму, а также неблагоприятные социально-экономические условия.
Смерть плода в интранатальном периоде , кроме названных причин, может быть вызвана родовой травмой черепа и позвоночника плода.
Непосредственной причиной смерти плода чаще бывают внутриутробная инфекция, острая и хроническая гипоксия, не совместимые с жизнью уродства плода. Иногда причина внутриутробной смерти плода остается невыясненной.
Мертвый плод может задерживаться в полости матки от нескольких дней до нескольких недель, месяцев.
Внутриутробно он подвергается мацерации, мумификации или петрификации. Примерно в 90% случаев наблюдается мацерация - безгнилостное влажное омертвение тканей. Часто она сопровождается аутолизом внутренних органов плода, иногда их резорбцией. В первые дни после гибели плода мацерация асептическая, затем присоединяется инфекция.
В ряде случаев инфицирование может привести к развитию сепсиса у женщины. Мацерированный плод дряблый, мягкий, кожа у него морщинистая, с отслоившимся в виде пузырей и спущенным эпидермисом. В результате отслойки эпидермиса и обнажения дермы кожа плода имеет красноватую окраску, а при инфицировании приобретает зеленый цвет. Головка плода уплощенной формы, мягкая, с разъединенными костями черепа. Грудная клетка и живот уплощены. Мягкие ткани плода могут пропитываться жидкостью. Эпифизы костей отделяются от диафизов. Кости и хрящи окрашены в грязно-красный или бурый цвет.
Признаком В. с. п. является врожденный ателектаз легких. Мумификация - сухое омертвение плода, наблюдается при смерти одного из плодов при многоплодной беременности, обвитии пуповины вокруг шеи плода. Плод сморщивается («бумажный» плод), околоплодные воды рассасываются.
В редких случаях, чаще при внематочной беременности, мумифицированный плод подвергается петрификации (отложение солей кальция в тканях) - образуется так называемый литопедион, или окаменелый плод, который может находиться в организме матери многие годы бессимптомно.
Клиническими признаками антенатальной смерти плода являются прекращение роста матки (размеры ее соответствуют сроку беременности на 1-2 нед. меньше истинного), снижение тонуса матки и отсутствие ее сокращений, прекращение сердцебиения и движений плода, исчезновение нагрубания молочных желез, недомогание, слабость, чувство тяжести в животе. Признаком интранатальной смерти плода служит прекращение его сердцебиения.
При подозрении на антенатальную смерть плода беременную необходимо срочно госпитализировать. Достоверно диагноз смерти плода подтверждают ФКГ и ЭКГ плода (отсутствие сердечных комплексов) и ультразвуковое исследование (в ранние сроки после гибели плода выявляют отсутствие дыхательных движений и сердцебиения плода, нечеткие контуры его тела, в последующем - разрушение структур тела).
При амниоскопии в первые сутки после антенатальной смерти плода обнаруживают зеленоватые (окрашенные меконием) околоплодные воды, в дальнейшем интенсивность зеленого цвета уменьшается, иногда появляется примесь крови. Кожа плода, хлопья казеозной смазки окрашены в зеленый цвет. При надавливании амниоскопом на предлежащую часть плода на ней остается углубление из-за отсутствия тургора тканей.
Рентгенологическое исследование применяют редко. Рентгенологические признаки мертвого плода: несоответствие величины плода сроку беременности, уплощение свода и расплывчатость контуров черепа, черепицеобразное положение его костей, отвисание нижней челюсти, искривление позвоночника по типу лордоза, атипичное членорасположение (разбрасывание нижних конечностей), декальцинация скелета.
При установлении диагноза антенатальной смерти плода в I триместре беременности плодное яйцо удаляют хирургическим методом (выскабливание); возможен самопроизвольный выкидыш.
В случае гибели плода во II триместре беременности и при преждевременной отслойке плаценты показано срочное родоразрешение (способ его определяется степенью готовности родовых путей). Самопроизвольное изгнание мертвого плода во II триместре беременности наблюдается редко. Если показания к срочному родоразрешению отсутствуют, необходимо клиническое обследование беременной с обязательным исследованием свертывающей системы крови.
Родовозбуждение начинают с создания в течение 3 дней эстрогенно-глюкозо-витаминно-кальциевого фона. Затем назначают окситоцин, простагландины. Введение средств, сокращающих матку, можно сочетать с электростимуляцией матки. Рекомендуется амниотомия.
В III триместре беременности при антенатальной смерти роды, как правило, начинаются самостоятельно, в остальных случаях проводят стимуляцию родовой деятельности. В послеродовом периоде показана профилактика эндометрита, маточного кровотечения. При интранатальной гибели плода по показаниям прибегают к плодоразрушающим операциям.
После рождения или извлечения из полости матки мертвого плода и последа проводят их паталогоанатомическое исследование. Макроскопически оценивают цвет, массу, размер, консистенцию, наличие патологических изменений плода и последа, осуществляют морфологическое и цитологическое исследование плаценты. В связи с трупным аутолизом исследование внутренних органов плода часто невозможно.
Профилактика В. с. п.
Включает соблюдение беременными правил гигиены (в т.ч. режима питания и труда), раннюю диагностику, адекватное лечение осложнений беременности, экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, правильное ведение родов. В случае антенатальной смерти плода целесообразно провести медико-генетическое консультирование супружеской пары.
Библиогр.: Беккер С.М. Патология беременности, Л., 1975; Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. и Кирющенков А.П. Акушерство, с. 224, М., 1986; Гришенко В.И. и Яковцова А.Ф. Антенатальная смерть плода, М., 1978.
(Пока оценок нет)
Беременность не всегда протекает по задуманному сценарию. Процесс вынашивания ребенка может быть отягощен различными осложнениями. Антенатальная гибель плода – нередкое явление, которое в 39-42% случаев является причиной мертворождений. Почему это происходит на ранних и поздних сроках гестации? По каким признакам можно распознать данное состояние? Насколько опасна внутриутробная гибель плода для женщины, и можно ли ее предотвратить? Каким образом лечится эта патология на различных сроках беременности?
Понятие антенатальной гибели плода
Под этим термином в акушерской практике понимается гибель плода в период внутриутробного развития. Смерть ребенка в данном случае фиксируется в период с 9 по 42 недели гестации. Данное понятие следует отличать от других видов перинатальной смертности: интранатальной, для которой характерен летальный исход во время процесса изгнания плода из матки, и неонатальной, когда новорожденный погибает в течение первых 7 дней жизни.
При диагностировании антенатальной гибели плода женщина испытывает значительный стресс. Помимо эмоционального потрясения опасности подвергается ее физического здоровье.
Внутриутробная смерть ребенка может повлечь за собой различные осложнения. В случае позднего принятия мер или выбора неправильной лечебной тактики данное явление может закончиться фатальным исходом для пациентки.
Данная патология выявляется у 6% женщин, вынашивающих двоих и более детей. Вероятность ее возникновения зависит от количества плодов и хорионов. Чем больше степень многоплодия, тем выше риск внутриутробного летального исхода одного из детей. В отличие от дихориальных двоен, угроза гибели одного из плодов, имеющих общий хорион, гораздо выше.
Факторы, способствующие антенатальной гибели ребенка
Существует множество причин данного вида перинатальной смертности. В ряде ситуаций невозможно точно установить фактор, спровоцировавший смерть плода. К внутриутробной гибели ребенка могут привести как неправильные действия самой женщины, так и различные патологические процессы. Причины развития данной патологии делятся на эндогенные (также называются внутренними) и экзогенные (внешние). К первому виду относятся:
- инфекционные патологии (грипп, воспаление легких, корь, краснуха, гепатит);
- недостаточное поступление полезных элементов в организм;
- соматические заболевания (врожденные пороки сердца, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелые поражения печени и почек, малокровие);
- сахарный диабет;
- нарушения работы эндокринной системы;
- воспалительные процессы в половой сфере;
- гестоз;
- неправильное развитие плода;
- конфликт резус-факторов и групп крови матери и ребенка;
- избыточный или недостаточный объем амниотической жидкости;
- нарушения гормонального фона и маточно-плацентарного кровотока;
- истинный узел пуповины;
- обвитие пуповины вокруг шеи малыша;
- сбой свертывающей функции крови;
- высокое артериальное давление;
- аутоиммунные заболевания.
Вторую группу причин антенатальной гибели плода составляют:
- злоупотребление будущей матерью табакокурением, спиртными напитками, наркотическими средствами;
- использование определенных лекарственных препаратов;
- острая и хроническая интоксикация бытовыми и промышленными химическими веществами;
- радиоактивное облучение;
- травмирование живота;
- чрезмерное эмоциональное перенапряжение.
Сопутствующая симптоматика
Внутриутробную смерть плода можно распознать по ряду признаков. Клиническая картина в таком случае выглядит следующим образом:
- женщина ощущает слабость, недомогание, сильную тяжесть в нижней части живота;
- прекращаются шевеления малыша;
- снижается или повышается маточный тонус;
- молочные железы уменьшаются в размерах и становятся вялыми;
- резко прекращаются токсикоз и рост живота;
- в ряде ситуаций происходит самопроизвольное прерывание беременности.
В случаях, когда с момента внутриутробной гибели плода прошло несколько недель, к перечисленным симптомам добавляются признаки, характерные для септического процесса.
Такая клиническая картина проявляется в виде:
- гипертермического синдрома;
- сильных болезненных ощущений в области живота;
- приступов головокружения;
- головной боли;
- угнетения центральной нервной системы, проявляющегося в форме гиперсомнии;
- нарушения сознания.
В тяжелых случаях летальный исход ребенка в антенатальном периоде может приводить к гибели женщины. Чтобы этого не произошло, при подозрении на данную патологию рекомендуется как можно быстрее обратиться за медицинской помощью. В такой ситуации своевременность принятия лечебных мер играет решающую роль.
Методы диагностики
Для подтверждения данного диагноза и выяснения причин, из-за которых развилась эта патология, применяются определенные диагностические процедуры. Составление развернутого протокола исследования – это обязательный этап диагностирования. С помощью этого документа врач-клиницист дает пациентке подробные разъяснения относительно того, что могло вызвать гибель малыша, можно ли было предотвратить его смерть, может ли впоследствии повториться такая ситуация, и как она повлияла на здоровье женщины. В таблице представлена информация о том, какие способы диагностики применяются в данном случае.
| Метод диагностики | Описание диагностического метода | Цель процедуры |
| Сбор анамнеза | Анализ жалоб пациентки | Постановка предварительного диагноза, разработка плана дальнейшего обследования |
| Физикальное обследование | Прощупывание живота, аускультация (проводится после 18-й недели гестации) | Определение наличия или отсутствия сердцебиения у ребенка |
| Лабораторные исследования | Анализ крови | Определение уровня эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена |
| Инструментальная диагностика | УЗИ – на 9-10 неделе | Проверка функционирования сердца плода |
| ФКГ или ЭКГ – на 13-15 неделе | ||
| Амниоскопия | Анализ состояния плодного яйца и амниотической жидкости | |
| Рентгенография (применяется в исключительных случаях и только по медицинским показаниям) | Определение наличия или отсутствия газа в подкожной жировой клетчатке, сердце и крупных сосудах ребенка |
Тактика лечения при обнаружении патологии на разных сроках беременности
Лечебная тактика в данном случае зависит от срока гестации, на котором произошла гибель ребенка. Для изъятия плода из утробы матери прибегают к искусственному прерыванию беременности или экстренным родам. В таблице размещена подробная информация о том, какие лечебные мероприятия проводятся, если плод погиб в 1, 2 и 3 триместрах гестации.
| Срок беременности, на котором произошла внутриутробная гибель ребенка, триместр | Принимаемые меры | Описание |
| 1 | Медицинский аборт | Искусственное прерывание беременности проводится в условиях медицинского учреждения посредством выскабливания полости матки. |
| 2 | Принудительное родоразрешение | После полного обследования организма пациентки и определения состояния свертывающей функции крови осуществляется стимуляция родов. Для этого используются эстрогены, глюкоза, витамины и кальцийсодержащие лекарственные средства. После этого вводятся Окситоцин и препараты-простагландины. Для ускорения первого периода родоразрешения применяют амниотомию. |
| 3 | При отсутствии родовой деятельности прибегают к стимуляции родов. При наличии медицинских показаний осуществляются процедуры, главной задачей которых является разрушение плода. При диагностировании у ребенка водянки головного мозга, лобного и тазового внутриутробного положения, опасности травмирования матки и тяжелого состояния роженицы проводится краниотомия. При поперечном предлежании плода прибегают к декапитации или эвисцерации, при затруднении прохождения плечей по родовым путям – клейдотомии. |
Последствия патологии для будущей матери и ребенка
Риск развития негативных последствий в данной ситуации зависит от своевременности принятия лечебных мер. В случае незамедлительного обращения за медицинской помощью какое-либо отрицательное влияние на физическое здоровье женщины отсутствует. При этом данная патология неизбежно отражается на ее психоэмоциональном состоянии.
В тяжелых ситуациях на фоне пережитого стресса развиваются серьезные нарушения психики, которые могут выражаться в попытках нанесения себе и окружающим увечий или сведения счетов с жизнью. Это состояние не должно оставаться без внимания. Таким пациенткам назначается курс психотерапии.
Практически все женщины, пережившие подобную трагедию, впоследствии рожают здоровых детей, при этом беременность и родовая деятельность протекают без каких-либо осложнений. Это происходит при условии, что после искусственного родоразрешения до повторного зачатия прошло не менее полугода.
Если при обнаружении признаков смерти ребенка в утробе матери женщина слишком поздно обратилась к врачу, или для устранения этой проблемы была выбрана неправильная лечебная тактика, могут развиться следующие осложнения:
- инфицирование;
- сепсис;
- летальный исход.
Можно ли предупредить антенатальную смерть плода?
Чтобы избежать возникновения этой проблемы, рекомендуется:
- перед зачатием ребенка обоим супругам пройти полное обследование, включая генетическую диагностику;
- будущей маме регулярно посещать кабинет гинеколога;
- минимум за полгода до планируемой даты наступления беременности отказаться от табакокурения (в том числе пассивного), употребления спиртных напитков и наркотических средств;
- во время вынашивания ребенка избегать воздействия радиоактивного излучения, а также контакта с бытовыми и промышленными ядовитыми веществами;
- в процессе гестации прием всех лекарственных препаратов согласовывать с лечащим врачом;
- избегать стрессов;
- немедленно показаться гинекологу при возникновении боли в нижней части живота, подозрительных влагалищных выделений, ухудшении самочувствия;
- исключить повышенные физические нагрузки, особенно поднятие тяжелых предметов, и травмирование живота;
- наладить полноценное питание и употреблять продукты, богатые белками, овощи и фрукты;
- принимать витаминные комплексы, предварительно согласовав их прием с лечащим врачом;
- ежедневно гулять на свежем воздухе;
- регулярно заниматься щадящими видами спорта (йогой, фитнесом, плаванием);
- высыпаться, уделяя сну не менее 8 часов в сутки.