Возбудитель гепатита С определён как РНК-содержащий вирус, способный к мутации. Попадая в организм человека, он может изменять свой геном. Такая особенность мешает иммунной системе вырабатывать антитела, нейтрализующие действие вируса.
Попадает возбудитель гепатита С в организм человека через кровь. Основными причинами, от чего может быть инфицирование, являются:
- незащищённый половой акт,
- беспорядочная половая жизнь,
- переливание крови,
- передача возбудителя от матери к ребёнку.
Специфика заболевания проявляется в его бессимптомном протекании. Вы можете не знать о присутствии в организме вируса гепатита С долгое время. Зачастую такой диагноз устанавливается при проведении планового обследования и сдаче анализов на наличие инфекций.
Существует определённый перечень факторов, обусловливающих риск появления гепатита С у будущих мам. Инфекцию может вызвать ряд причин:
- употребление внутривенных препаратов или наркотиков до беременности;
- проведение переливания крови;
- перенесённые в прошлом инфекции, передающиеся половым путем;
- нанесение татуировок, пирсинг;
- обнаружение вируса гепатита С у матери.
Такие факторы могут свидетельствовать о присутствии в организме возбудителя. Диагностировать инфекцию можно даже по истечении нескольких лет. Это связано с тем, что специфических симптомов, как проявляется гепатит С у беременной девушки, может и не быть.
Симптомы
При проникновении возбудителя в ваш организм до зачатия малыша заболевание может никак не проявляться при беременности. Нередко признаки гепатита С не обнаруживаются и в том случае, если заражение произошло уже в момент вынашивания ребёнка. Однако беременность может спровоцировать обострение заболевания.
Инкубационный период насчитывает до 20-ти недель (в среднем - около 8-ми недель). Весь период заболевания делится на три фазы:
- острую;
- латентную (период обретения хронической формы);
- фазу реактивации (хроническая форма).
Острое проявление гепатита С преимущественно (примерно 80% случаев) проходит бессимптомно, трансформируясь позже в хроническую форму. Однако возможны первые признаки заболевания:
- общее недомогание,
- пожелтение кожных покровов,
- пожелтение белков глаз,
- потемнение мочи,
- осветление кала.
Сложность состояния заключается в том, что такие симптомы характерны для всех вирусных гепатитов. Определить тип заболевания на этой стадии бывает достаточно трудно. Кроме того, проявления гепатита С могут быть незначительными. Будущая мама может не заметить тревожные симптомы и не придать им никакого значения.
Диагностика гепатита С при беременности
Так как в большинстве случаев заболевание начинается и протекает бессимптомно, распознать гепатит С у беременной девушки удаётся только после проведения плановых анализов. Как правило, о наличии инфекции в организме может сказать стандартный общий анализ крови. Точно диагностировать заболевание поможет комплексное обследование:
- биохимический анализ крови,
- биохимический анализ мочи,
- печёночные пробы,
- иммунологический анализ,
- генетический анализ.
Иммунологический анализ даёт возможность определить наличие антител к возбудителю, что говорит о возможном инфицировании. Генетический анализ проводится для установления количества вирусов и их типа. На основании результатов исследований врач определяет точный диагноз.
Осложнения
Основное осложнение, чем опасен гепатит С при беременности, связано с риском инфицирования ребёнка. Существует три основных способа передачи заболевания от матери ребёнку:
- при внутриутробном развитии в любой триместр,
- во время естественных родов,
- во время кесарева сечения.
Для вас состояние представляет опасность при переходе заболевания в хроническую форму. С течением времени гепатит С может спровоцировать развитие таких осложнений, как печёночная недостаточность, онкологические заболевания, цирроз печени и др.
Лечение
Лечение гепатита С направлено на достижение трёх основных целей:
- предотвратить обретение заболеванием хронической формы во время беременности,
- предотвратить инфицирование плода,
- защитить будущую маму от возможных осложнений заболевания после родов.
Лечить гепатит С необходимо путём применения противовирусных препаратов. Однако при беременности такая терапия противопоказана.
Что можете сделать вы
В течение всего периода беременности вы должны внимательно относиться к себе, своему самочувствию и ощущениям. Главное, что можете сделать вы как на ранних, так и на поздних сроках вынашивания плода, - это:
- выполнять все рекомендации лечащего врача;
- соблюдать правила личной гигиены;
- соблюдать определённый режим питания, щадящую диету.
Что делает врач
При выявлении первых признаков заболевания врач должен:
- провести осмотр будущей мамы для выявления возможных симптомов и осложнений заболевания,
- назначить проведение комплексного обследования,
- определить проведение соответствующей терапии.
Лечить гепатит С при беременности необходимо для снижения риска передачи инфекции от матери к ребёнку. В некоторых случаях будущим мамам назначается приём поддерживающих препаратов, улучшающих работу печени.
Профилактика
Предотвратить проявление гепатита С во время беременности поможет соблюдение некоторых правил:
- своевременное обследование на определение маркеров гепатита С;
- контроль проведения инъекций, медицинских процедур;
- использование одноразовых инструментов для проведения манипуляций.
Когда у женщины, ждущей появления на свет малыша, диагностируют гепатит С, будущую маму охватывают ужас и паника. Под угрозой оказываются и собственное здоровье, и развитие маленького человека. Ситуация осложняется тем, что во время беременности приём медикаментов нежелателен. Тревога со стороны женщины обоснована: заболевание считается тяжёлым, лечение требуется подбирать тщательно, учитывая состояние пациентки. Поддаётся ли гепатит С терапии при вынашивании плода, как рожать с инфекцией - вот что волнует будущих мам.
Гепатит С - «ласковый убийца»
В организме человека работает универсальный фильтр, который очищает кровь от токсинов и аллергенов, не давая вредным веществам проникнуть в ткани. Фильтр называется печень - самый крупный орган, который весит 1,3 килограмма. Однако армия микроорганизмов при благоприятных условиях способна нарушить функции печени и нанести здоровью непоправимый урон. 
Печень - это своеобразный фильтр, через который проходит практически вся кровь
Воспаление, поражающее орган целиком и разрушающее клетки, получило название гепатита (от греческого слова hepatos - печень). В народе патологию прозвали «желтухой», поскольку один из признаков - желтоватый цвет кожи. Вызывают заболевание три типа вирусов. По способу заражения и клинической картине различают пять видов гепатита:
- Гепатит А (болезнь Боткина). Самый распространённый и в то же время наименее опасный вид; по симптомам напоминает ОРВИ, протекает в лёгкой форме. Если человек переболел гепатитом А, приобретает иммунитет к заболеванию.
- Гепатит В. Патология вызывает серьёзные поражения печени, протекает тяжело: печень и селезёнка разрастаются, сильно болят суставы, тошнит. Лечится в условиях стационара с применением антибиотиков, иммунных препаратов.
- Гепатит С. Это самый опасный вид патологии. Четверо из пяти пациентов приобретают хроническую форму заболевания, которая со временем приводит к тяжёлым последствиям. Иногда сочетается с другими видами болезни.
- Гепатит D. Это разновидность гепатита В; открыт 40 лет назад.
- Гепатит Е. Патология по симптомам напоминает гепатит А, но иногда протекает тяжело: поражаются и печень, и почки. Если гепатит Е настигает беременную на поздних сроках, скорее всего, женщина потеряет ребёнка.
Возбудитель, пути передачи и признаки заболевания
Возбудитель гепатита С - РНК-содержащий вирус; в нуклеиновой кислоте закодирована генетическая информация микроба. Как любые вирусы, обитает в живых клетках, проникнув в цитоплазму или ядро и активно там размножаясь. Микроорганизм способен мутировать, изменяя геном; таким образом он «обманывает» иммунные клетки, становится трудноуловимым. 
РНК-вирус, вызывающий гепатит С, враг умный: научился «обходить» иммунную защиту организма
От человека к человеку вирус передаётся через кровь. Когда поражается печень, жёлчь из органа попадает в кровоток и разносится по организму, поэтому кожа желтеет.
Уже триста лет вирус гепатита С «сидит в печёнке» у человека, принося страдания и раннюю смерть. К XXI веку три процента населения Земли оказались инфицированы микробом, у большинства - скрытая форма заболевания; чаще других носителями вируса оказываются молодые люди 15–25 лет.
Возбудитель гепатита С скрывается и от антител, способных его уничтожить, и от носителя. Десятки лет живёт в организме, постепенно разрушая печень, вызывая некроз тканей; «хозяин» между тем не подозревает, что у него хронический гепатит С, поскольку не чувствует симптомов тяжёлой патологии (кожа желтеет только у каждого пятого заражённого). В результате незаметных, но необратимых процессов через 10–20 лет наступает цирроз или рак печени. За бессимптомное течение хронический гепатит С прозвали «ласковым убийцей».
При циррозе ткань печени гибнет, а её место занимает грубая рубцовая ткань с узлами - в итоге орган становится неспособным выполнять свои функции Но если у пациента острая форма заболевания, признаки нарушения функции печени заметны: ухудшается самочувствие, появляются симптомы интоксикации:
- тошнота;
- слабость, сонливость;
- снижение аппетита;
- потемнение мочи.
Клиническая картина дополняется:
- болями в суставах;
- дискомфортом в правом подреберье;
- кожной сыпью.
Сбивает с толку то, что такие признаки характерны для всех видов гепатита. Выявить гепатит С помогут только лабораторные исследования.
Пятая часть пациентов с острым гепатитом С излечивается и получает иммунитет к заболеванию. А остальные приобретают хроническую форму болезни.
Границы инкубационного периода после заражения РНК-вирусом размыты: у одних он длится 7–8 недель, у других - полгода.
Кто в группе риска
Инфицирование вирусом происходит через слюну, кровь, вагинальные выделения. Главные способы распространения гепатита С:
Воздушно-капельным путём вирус не передаётся.
До 1992 года донорские плазму и кровь для переливания не проверяли на присутствие возбудителя гепатита С, как делают сейчас; поэтому бывшие пациенты, перенёсшие хирургические операции в те времена, вполне могли подхватить РНК-вирус.
Существуют люди, которым заразиться болезнью проще, а выздороветь сложнее, чем другим, главным образом потому, что иммунитет ослаблен. Это:
- алкоголики;
- страдающие патологиями печени, в том числе гепатитами А, В, D, Е;
- заражённые СПИДом;
- пожилые и дети;
- беременные.
Угрозы будущему ребёнку
Подхватить вирус гепатита С женщина может и до беременности, и во время вынашивания ребёнка. Если в семье пополнение только планируется, будущей маме рекомендуют сдать анализы на ВИЧ-инфекцию и гепатит С. Но после того, как гепатит будет вылечен, лучше подождать полгода, а потом приступать к планированию беременности.
Беременным с гепатитом С требуется пристальное наблюдение гинеколога, а также инфекциониста, причём и на ранних, и на поздних сроках. Заболевание может спровоцировать:
Только у каждой двадцатой мамы с гепатитом С инфекция передаётся ребёнку, причём малыш рискует заразиться и в утробе, и во время родов.
РНК-вирус активизируется в организме беременной женщины, если та:
- страдает токсикозом;
- плохо питается;
- не употребляет достаточно витаминов.
Чаще всего ребёнок заражается при родах: материнская кровь смешивается с кровью младенца, если тот получил травму. Предотвратить со стопроцентной гарантией инфицирование новорождённого невозможно.
Когда у беременной диагностируют острый гепатит С, который сопровождается тяжёлым течением или даже угрожает жизни будущей мамы, врач, как правило, советует прервать вынашивание плода.
Учёные признают, что сведений о взаимосвязи гепатита С и беременности у современной науки недостаточно. Замечено, что состояние инфицированной РНК-вирусом будущей мамы, как правило, не ухудшается под влиянием изменений в организме, характерных для беременных. В некоторых источниках пишут об опасности развития гестационного диабета и фетоплацентарной недостаточности у заражённых вирусом гепатита С.
Видео: чем опасен гепатит С
Как диагностировать гепатит С у будущей мамы
Заболевание удаётся распознать только в результате лабораторных исследований, поскольку в 80% случаев оно протекает бессимптомно. А если признаки появляются, у всех видов гепатита они схожи.
Все беременные сдают плановые анализы; «тревожный звонок» о том, что в организме присутствует инфекция, даст общий анализ крови - если повышены показатели гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов. 
Для общего анализа крови материал берут из пальца; если кровяных телец слишком много, значит, в организме «поселилась» инфекция
Точная диагностика гепатита С требует комплексного обследования женщины. Пациентка сдаёт:
- биохимический анализ крови;
- анализ на антитела к вирусу (иммунологический);
- РИБА - тест рекомбинантного иммуноблотинга.
Биохимия крови
Для анализа кровь берут из вены; лабораторные исследования биоматериала выявляют возможные нарушения в тканях печени, сбои в работе органа. Вот компоненты, состояние которых укажет на поражение печени:
- АЛТ - печёночный фермент; при заболеваниях печени выделяется в кровь особенно интенсивно; если содержание АЛТ повышено, значит, печень не в порядке;
- АСТ - другой фермент печени; когда уровень АСТ растёт при уже высоком уровне АЛТ, велика вероятность некроза печени;
- билирубин - основной компонент жёлчи; при показателях 85–87 мкмоль/л подозревают лёгкую форму гепатита С; если показатель выше 87 мкмоль/л, у пациентки тяжёлая форма заболевания;
- альбумин - плазменный протеин, который синтезируется исключительно в печени; если уровень альбумина понижен, функции органа нарушены; когда количество альбумина уменьшается на фоне снижения синтеза белка, диагностируют цирроз печени;
- общий белок - суммарный процент глобулинов и альбумина; снижение процента свидетельствует о печёночной недостаточности.
Анализ на антитела
Белки, которые вырабатывает иммунная система в ответ на проникновение в организм чужеродных объектов, называют антителами. Анализ даст понять, присутствуют ли в организме женщины антитела к вирусу гепатита С. Возможны два варианта:
- положительный результат - то есть, антитела обнаружены; значит, организм будущей мамы «знаком» с вирусом - возможно, женщина когда-то перенесла гепатит С;
- отрицательный результат - антител нет; значит, пациентка никогда гепатитом не болела.
Однако в случае недавнего заражения (до полугода) антитела в организме сформироваться не успели: иммунные белки появляются через несколько недель или месяцев после попадания вируса в кровь. Так что отрицательный анализ на антитела не даёт полной уверенности в отсутствии у женщины гепатита С. Нужно провести дальнейшее обследование.
РИБА
Вспомогательный тест, который подтверждает (или опровергает) положительный результат анализа на антитела, - это РИБА. Считается более точным исследованием, доказало свою надёжность при распознавании инфекции. Уже разработано три поколения тест-систем, каждое новое чувствительнее к РНК-вирусам по сравнению с предыдущим. Диагностику производят методом ПЦР (полимеразной цепной реакции), при этом выявляют:
- количество вирусов, даже небольшое;
- тип вируса (по последовательности генома) - таким образом распознают именно вирус гепатита С.
Уже через 5 дней после инфицирования, когда никаких антител организм ещё не выработал, с помощью ПЦР можно обнаружить патологию. Пока это исследование широко не применяют, несмотря на то, что по сравнению с прочими методами диагностики ПЦР обладает такими преимуществами:
- высокая точность;
- информативность;
- надёжность (ошибается в одном случае из ста).
Любопытно, что тяжесть течения болезни не зависит от количества вируса в крови пациентки. Однако если концентрация микробов высокая, заражённая женщина более опасна для плода, поскольку повышается риск передачи вируса от будущей мамы к малышу. Когда обнаружено больше двух миллионов копий микроорганизма, шансы внутриутробного инфицирования равны 30%; если присутствует менее одного миллиона вирусов, плод в относительной безопасности.
Исследование печени
Чтобы определить состояние печени больной гепатитом женщины, назначают ультразвуковое исследование.
Иногда требуется биопсия тканей органа, что нежелательно во время беременности: такой метод может спровоцировать появление у пациентки ДВС-синдрома, то есть внутрисосудистого свёртывания крови. Поэтому биопсию печени будущим мамам назначают в исключительных случаях.
Как лечить гепатит С во время беременности
Разумеется, терапию лучше бы отложить и провести после рождения малыша, но поскольку существует опасность внутриутробного заражения плода, будущей маме приходится лечиться. Чем раньше диагностируют патологию, тем успешнее окажется терапия.
Вакцину от гепатита С пока не синтезировали. Говорят, в скором времени универсального лекарства не появится, несмотря на то, что заражённых гепатитом С с каждым годом на планете больше.
Медикаменты
Курс терапии при гепатите С у беременных длится от полугода до года. Основу составляют противовирусные средства. До недавнего прошлого заболевание лечили единственным препаратом - из группы линейных интерферонов. В медицинских кругах средство признавалось малоэффективным.
Около двадцати лет назад синтезировали лекарство Рибавирин, которое в комбинации с Интерфероном успешно расправляется с вирусом гепатита С. Однако беременным, как написано в инструкции, препарат противопоказан: масса побочных реакций, вплоть до остановки сердца. Также Рибавирин негативно влияет на развитие плода.
Новый американский препарат Боцепревир, как и Рибавирин, эффективно борется с заболеванием, но беременным запрещён.
И только у противовирусного лекарства Инсиво после опытов над животными не обнаружили опасного действия на будущего ребёнка.
Однако принимать его по инструкции следует в комбинации с Рибавирином, который не разрешён при беременности. Необходимость использования препарата должен подтвердить после тщательного обследования пациентки лечащий врач. 
В исключительных ситуациях врач назначает будущим мамам с гепатитом С препарат Инсиво
В отдельных случаях доктор прописывает препараты, поддерживающие функции печени.
Образ жизни
Чтобы не спровоцировать ухудшение состояния печени при гепатите С, беременным следует соблюдать правила:
- избегать контактов с гепатотоксическими веществами - алкоголем, лаками, красками, выхлопными газами;
- не лечиться некоторыми видами антибиотиков (врач подскажет какими), а также нестероидными противовоспалительными средствами;
- избегать тяжёлых физических нагрузок;
- принимать пищу не реже 5–6 раз в день;
- придерживаться диеты (так называемого стола №5: питание с полноценной калорийностью, но ограничиваются жиры и холестеринсодержащие продукты, исключаются жареные блюда);
- питаться продуктами с высоким содержанием витаминов и минеральных веществ.
Диета стол №5: разрешённые и запрещённые продукты -таблица
| Продукты | Разрешённые продукты | Запрещённые продукты |
| Мучное |
|
|
| Мясо и птица | Нежирные виды мяса в варёном и запечённом виде:
|
|
| Рыба | Рыба нежирных сортов в отварном виде или как суфле:
|
|
| Крупы | Сваренные на воде каши из гречневой, овсяной, манной крупы, риса. Допустимы пудинги и запеканки из этих круп. В правилах стола 5 разрешаются макароны из твёрдых сортов пшеницы. |
|
| Супы | Слизистые супы из разрешённых круп, сваренные на овощном бульоне, можно супы-пюре. |
|
| Яйца | Омлет из белка (1–2 шт. в день). Допускается половина желтка в день. | Нельзя кушать яйца, сваренные вкрутую и жаренные. |
| Молочные продукты |
|
|
| Овощи | В сыром виде:
В отварном виде:
|
|
| Фрукты, ягоды, орехи |
Некислые ягоды:
Сухофрукты:
|
|
| Сладости |
|
|
| Напитки |
|
|
Возможно ли экстракорпоральное оплодотворение при гепатите С у родителей
Зачатие искусственным способом от начала до конца сопровождается жёстким контролем врачей. Сперва проводится полное медицинское обследование потенциальных мамы и папы.
Допустим, в репродуктивных клетках женщины (или мужчины) нашли вирус гепатита С. Но дело в том, что перед искусственным оплодотворением клетки, участвующие в процессе, очищают. На третий день после чистки никаких вирусов в генетическом материале из пробирки уже не обнаруживается, клетки становятся здоровыми. Так что ЭКО проводить можно, если кто-то из родителей инфицирован вирусом гепатита С.
Итак, в результате фильтрации половых клеток эмбрион надёжно защищён от патогенных микроорганизмов. В дальнейшем, развиваясь в организме матери - носителя вируса, плод получает те же шансы на инфицирование - 5%. 
При ЭКО в организм будущей мамы попадают клетки, предварительно очищенные от патогенной микрофлоры
Роды и кормление грудью
Рожениц, заражённых гепатитом С, помещают в специальный инфекционный роддом. Если в городе таковых не оказалось, будущую маму направляют в инфекционную больницу, имеющую родильное отделение, и предоставляют отдельную палату или бокс.
Как рожают
До сих пор не получено достоверных данных о том, какой способ родоразрешения предпочтительнее для мам с гепатитом С. Риск заражения ребёнка одинаков при естественных родах и при операции кесарева сечения. Впрочем, некоторые зарубежные учёные утверждают, что кесарево сечение даёт меньший процент инфицированных новорождённых.
Если исследование печёночных проб показало неудовлетворительный результат, врачи выбирают оперативное родоразрешение. В остальных случаях решающим фактором служит состояние здоровья будущей мамы.
Самый опасный момент - прохождение ребёнка по родовым путям; задача медицинского персонала - исключить контакт новорождённого с кровью матери. При этом врачи должны быть готовы в случае необходимости провести экстренное кесарево сечение.
Как кормят
Нет официального подтверждения того, что вирус гепатита С попадает в организм младенца с материнским молоком, хотя молоко вырабатывается в грудных железах из крови и лимфы (а вирус передаётся через кровь). Японские и немецкие учёные не обнаружили следов патогенного микроба в питательной жидкости, которой кормят детей заражённые гепатитом С женщины.
Всемирная организация здравоохранения считает, что молодым мамам с гепатитом следует кормить ребёнка грудным молоком, поскольку для малыша лучше пищи не существует. Отказ от естественного вскармливания больше навредит крошке, чем призрачная опасность получить вирус гепатита С с материнским молоком; тем более в медицинской практике до сих пор не зафиксировано случаев заражения детей таким способом.
Однако грудничка подстерегает опасность инфицирования, если малыш:
- при неправильном сосании травмирует мамину грудь - возникают трещины на сосках, которые кровоточат;
- имеет язвочки во рту.
В обоих случаях грудное вскармливание временно прекращают - до заживления ранок на коже и слизистых. Чтобы молоко не пропало, маме приходится регулярно сцеживаться.
За младенцем, у мамы которого диагностирован гепатит С, следует постоянно наблюдать: ребёнка ставят на учёт у врача-гепатолога (специалиста по заболеваниям печени), берут анализы, когда исполнится месяц, три месяца, полгода, год. Не обнаружили вирус гепатита С - значит, малыш здоров.
Ещё один враг беременности: гепатит В
Гепатиты В и С являются наиболее распространёнными вирусными гепатитами среди беременных женщин. Схожесть их заключается в пагубном влиянии на печень, возбудитель приводит к воспалению и постепенному разрушению органа. Общее и то, что эти разновидности патологии имеют один путь передачи - ими можно заразиться через кровь и биологические жидкости.
У возбудителя гепатита В, в отличие от вируса гепатита С, присутствует ДНК. Штаммы микроба резистентны (устойчивы) к противовирусным препаратам, к неблагоприятным внешним условиям. Болезнь чрезвычайно заразна: любые выделения организма - подходящая для размножения вируса среда.
Инкубационный период не отмечен явными симптомами; в острой стадии гепатит В вызывает:
- рвоту, отрыжку с кислым привкусом;
- боли в области печени, поскольку орган растёт;
- повышение температуры, иногда до лихорадки;
- изменение цвета мочи - приобретает оттенок тёмного пива.
Печёночная недостаточность провоцирует нарушение работы головного мозга. В исключительных ситуациях заболевший гепатитом В умирает.
На ранних сроках женщинам с гепатитом В советуют прервать беременность: слишком опасны осложнения и для будущей матери, и для плода.
По статистике, на тысячу беременных в среднем приходятся одна-две с гепатитом В. Хроническая форма не излечивается, заболевание остаётся с человеком на всю жизнь.
Если женщина заразилась в третьем триместре, риск инфицирования плода приближается к 70% (по некоторым данным - 85–90%). Малышу патология угрожает главным образом во время родов; высока вероятность того, что ребёнок получит хроническую форму (95%).
Как только будущая мама встаёт на учёт в женской консультации, сдаёт анализ крови на гепатит В - он обязателен для всех беременных. В дальнейшем, для уточнения диагноза, врач назначает те же исследования, что при гепатите С.
Терапию медикаментами проводят в исключительных случаях, так как все противовирусные препараты опасны для плода. Однако тяжёлое воспаление печени требует медикаментозного лечения. До родов беременным с гепатитом В назначают постельный режим.
Профилактика гепатита
К сожалению, опасность подстерегает повсюду: вы не можете проконтролировать качество стерилизации медицинских инструментов в кабинете стоматолога или перед процедурой переливания крови. Однако снизить риски заражения будущей маме под силу. Для этого:
- избегайте контактов с кровью заражённого человека;
- не пользуйтесь чужими маникюрными принадлежностями, бритвами, зубными щётками (вирус остаётся на них в течение 4 суток);
- повремените с татуировками и пирсингом;
- во время половых контактов просите партнёра пользоваться презервативами.
Вирусный гепатит С (HCV) является одной из самых актуальных и неразрешенных проблем, что определяется особой тяжестью течения и широкой распространенностью заболевания. Актуальность проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным нарастанием удельного веса заболевания, высоким риском внутриутробного заражения и возможностью инфицирования новорожденного в родах и послеродовом периоде.
Возбудитель гепатита С является однонитевым РНК-вирусом, который принадлежит к отдельному роду семейства флавивирусов. Различная последовательность нуклеотидов образует по меньшей мере шесть генотипов. Хотя вирус гепатита С встречается во всех странах мира, его распространенность, а также структура генотипов варьирует. Например, в Европе и США наличие антител к вирусу гепатита С обнаружено у 1-2% населения, в то время как в Египте примерно 15% имеют положительную реакцию на эти антитела. Помимо сексуальных контактов и вертикальной передачи (от инфицированной матери к ее ребенку), гепатит С передается также через кровь. Раньше его главным источником были донорская кровь и препараты крови, но теперь он практически ликвидирован благодаря введению проверок донорской крови. Большая часть новых инфицирований происходит у наркоманов, использующих нестерильные шприцы. При сексуальных контактах возможная передача вируса варьирует, например, у индивидуумов, поддерживающих стабильные моногамные отношения с инфицированным партнером, риск заражения меньше, чем у лиц с несколькими сексуальными парт-нерами. Исследование, проведенное в Испании, показало, что факторами риска наличия положительной реакции на антитела к вирусу гепатита С являются незащищенные внебрачные половые контакты. Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Проявления острого инфекционного гепатита С не являются клинически ярко выраженными, и только у незначительного числа пациентов возникает желтуха. Однако инфекция приобретает хронический характер примерно в 85% случаев, и тогда практически у всех пациентов развиваются гистологические признаки хронического гепатита. Кроме этого, примерно у 20% больных спустя 10-20 лет после первичного инфицирования развивается цирроз печени. К числу осложнений этого заболевания также относятся злокачественная гепатома и экстрагепатические симптомы.
Поскольку в тканевой культуре размножение вируса происходит медленно и не существует систем обнаружения антигена, клиническая диагностика сводится либо к определению серологической реакции на гепатит (антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV)), либо к обнаружению вирусного генома (РНК вируса гепатита С). Первое поколение серологических проб тестировалось на антитела с использованием неструктурного белка С100. Хотя эти анализы не были достаточно чувствительны и специфичны, благодаря им в ходе проверки донорской крови была значительно снижена распространенность посттрансфузионного гепатита ни-А и ни-В. Включение во второе и последующие поколения анализов различных видов антигенов (структурных и неструктурных) улучшило их чувствительность и специфичность. Несмотря на это, по-прежнему значительной проблемой остается получение ложноположительных результатов, особенно у населения из группы невысокого риска заражения, например у доноров крови. Специфичность серологической реактивности иммуноферментного анализа (точнее, иммуносорбентного анализа с ферментной меткой) обычно подтверждается дополнительными анализами, например, исследованиями методом рекомбинантного иммуноблота. Обнаружение анти-HCV применяется для диагностики инфекции у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, злокачественной гепатомой, а также для проверки донорской крови и органов. Однако развитие антител, достаточное для их выявления, иногда происходит спустя несколько месяцев после острой инфекции гепатита С, поэтому одним из недостатков существующих серологических анализов является их неспособность обнаружить острую инфекцию гепатита этого типа.
Острый гепатит С диагностируется путем выявления вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. РНК вируса гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови пациента до начала сероконверсии. Поскольку гепатит С вызывается РНК-вирусом, вирусный геном должен быть транскриптирован в ДНК (обратная транскрипция — реакция полимеризации), пока он не размножится путем единичной или двойной цепной реакции полимеризации. Совсем недавно были разработаны анализы на определение числа вирусных геномов. Исчисление вирусных геномов имеет важное значение для наблюдения за реакцией на антивирусную терапию и оценки инфективности индивида. Последнее напрямую связано с передачей вируса гепатита С от матери к ребенку.
Скрининг на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. В настоящее время широко применяются антенатальные программы скрининга на гепатит В и ВИЧ-инфекции. Внедрение аналогичной программы для гепатита С заслуживает дополнительного обсуждения. Здесь необходимо учитывать распространенность данной инфекции и профилактические меры, направленные на охрану здоровья новорожденных. В США и Европе распространенность у населения антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови составляет 1%. Если интенсивность вертикальной передачи приблизительно равна 5% (хотя она различна в зависимости от клинических условий), то потребуется скрининг 2000 беременных женщин для выявления одного случая вертикальной передачи вируса. Затраты на тестирование на гепатит С также означают, что внедрение универсальных программ скрининга у беременных наложит значительное финансовое бремя на клиники. В качестве альтернативной стратегии можно предложить обследование женщин из группы высокого риска заражения этим вирусом (например, наркоманок, пользующихся шприцом; инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или вирусом гепатита В, и тех, кому сделали переливание крови до введения проверок донорской крови) и их тестирование на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. Производить клинический анамнез приступов острого гепатита в данном случае не нужно, так как у большинства инфицированных не будет никаких симптомов. В поддержку таких адресных программ скрининга выступает тот факт, что наркоманы, пользующиеся шприцом, в настоящее время составляют большую часть новых инфицированных в США. Однако этот подход критикуется с той точки зрения, что 50% больных в регионе не будет выявлено, так как в группу, подверженную факторам риска заражения, входит примерно половина всех инфицированных. Несмотря на это, с нашей точки зрения программы скрининга должны проводиться как минимум среди беременных женщин, предполагая их распространение в будущем на более широкие слои населения.
Принципы лечения. С различными результатами для лечения гепатита С применяются альфа- и реже бета-интерферон. В целом у 15-20% пациентов, получавших альфа-интерферон в течение 6 месяцев, развивается долговременная реакция (в виде нормализованной аминотрансферазы сыворотки крови и отсутствия РНК вируса гепатита С в сыворотке в конце и в течение 6 месяцев после терапии). Лечение обычно назначают пациентам с постоянно повышенным уровнем содержания аминотрансферазы и гистологическим подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают с циррозом печени, высоким содержанием РНК вируса гепатита С в сыворотке крови до начала лечения и генотипом 1 вируса гепатита С. В качестве дополнительных лечебных мероприятий использовались другие препараты — в настоящее время особенно широко применяется рибавирин, аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов сможет значительно улучшить темпы выздоровления, что подтверждается результатами одного обследования, где применение одного интерферона сравнивалось с комбинацией интерферона и рибавирина и в итоге результаты улучшились с 18% до 36%.
Лечение женщин во время беременности
Для лечения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, должна проводиться общая оценка здоровья матери. Прежде всего необходимо обследовать женщину на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности, после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование. Общие рекомендации во время беременности включают в себя информацию о незначительном риске заражения половым путем и практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь (например, пользоваться только своими зубными щетками и бритвами, аккуратно перевязывать ранки и т. д.). Что касается возможности заражения половым путем, то при наличии в семье инфицированного больного рекомендуется протестировать родственников хотя бы раз на анти-HCV. Хотя принятие решения об использовании презерватива целиком зависит от супружеской пары, необходимо подчеркнуть, что передача вируса гепатита С при сексуальных контактах в стабильных семейных парах маловероятна и происходит достаточно редко.
Инфицированная беременная женщина должна знать, каким образом наличие заболевания повлияет на беременность и рождение ребенка, а также на возможность его инфицирования. В исследованиях сообщалось о передаче вируса гепатита С от матери к ребенку, при этом указывалась разная частота его передачи (от 0% до 41%). В целом считается, что 5% инфицированных матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным. Вирусная отягощенность матери является важным фактором риска при вертикальной передаче: известно, что ее вероятность больше, если концентрация РНК вируса гепатита С в сыворотке крови матери больше 106-107 copies/ml. Сопоставление степени передачи вируса по материалам различных клиник показало, что только у 2 из 30 женщин, передавших инфекцию ребенку, вирусная нагрузка составила меньше 106 copies/ml. Если пациентка одновременно ВИЧ-инфицирована, то это повышает степень вероятности передачи вируса гепатита С (от 3,7% среди пациенток с гепатитом С до 15,5% среди женщин, инфицированных помимо этого вирусом иммунодефицита человека), возможно, по причине возросшего уровня РНК вируса гепатита С у матери. Поэтому в течение беременности необходимо измерять вирусную нагрузку матери, предположительно в первом и третьем триместрах. Это позволило бы более точно оценить риск возможной передачи инфекции новорожденному. Там, где это возможно, не следует использовать пренатальные диагностические методики, из-за потенциальной возможности внутриутробной передачи инфекции. Их проведение необходимо всесторонне обосновать, а женщину соответственно оповестить об этом. При этом отсутствуют данные, что во время беременности при острой или хронической инфекции гепатита С повышается риск акушерских осложнений, включая аборты, мертворождения, преждевременные роды или врожденные пороки. В отчете о документированном случае острого гепатита С во втором триместре беременности не сообщалось о передаче инфекции от матери к ребенку. Роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения. В теории снижение вирусной нагрузки гепатитом С должно понизить риск вертикальной передачи. При этом интерферон и рибавирин не применялись для лечения беременных женщин, хотя альфа-интерферон использовался для лечения хронического миелогенного лейкоза у беременных. Такие пациентки с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят альфа-интерферон, и дети рождаются нормальными. Существует возможность, что в будущем будет осуществляться терапия беременных, инфицированных вирусом гепатита С с высоким титром.
Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С
Оптимальный способ родов инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6% против 32%). По данным другого исследования 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, также были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9%, родившихся через естественные родовые пути. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, при этом, вне зависимости выберет она кесарево сечение или нет, важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это помогло бы оптимизировать процесс предупреждения передачи инфекции ребенку. При принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой больше 106-107 copies/ml рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо, чтобы возможность заражения ребенка была минимизирована.
Кормление грудью
Этот вопрос необходимо подробно обсудить с инфицированной матерью. По данным исследований японских и немецких ученых, РНК вируса гепатита С не была обнаружена в грудном молоке. В другой работе было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин и результат был аналогичным. Однако по другим данным РНК вируса гепатита С были обнаружены в грудном молоке. Возможная передача вируса гепатита С через грудное молоко не подтверждается результатами исследований, и кроме этого концентрация РНК вируса гепатита С в грудном молоке была значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений того, что кормление грудью представляет собой дополнительный риск для ребенка, не существует. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и сделать свой выбор относительно кормления грудью.
Наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения
За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальном периоде. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и, если потребуется, лечить. В идеальных условиях это должно производиться специалистами, обладающими опытом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний у маленьких детей. По мнению авторов тестирование на анти-HCV и РНК вируса гепатита С должно проводиться в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев. Отсутствие РНК вируса гепатита С во всех пробах, а также свидетельств распада приобретенных материнских антител является точным доказательством того, что ребенок не инфицирован. Однако интерпретация результатов у новорожденных должна проводиться очень осторожно: наличие РНК вируса гепатита С при отсутствии частной реакции на антитела было описано у некоторых детей, свидетельствуя о том, что у новорожденных может развиваться серонегативная хроническая инфекция гепатита С. Также считается, что перинатальная приобретенная инфекция гепатита С не вылечивается, и в результате хронический гепатит развивается у большинства детей. До сих пор не существует какого-либо подтверждения тому, что применение иммуноглобулина или антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина), например, после занесении крови в ранку или у новорожденных, снижает риск заражения. В отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной реакцией на гепатит С, не обязательно подлежат терапевтическому вмешательству. Таким образом, заражение вирусным гепатитом С может быть парентеральным, полученным при половых контактах (хотя случаи заражения происходят редко), или вертикальным, переданным от матери к ребенку. Поэтому акушерам важно знать об этом вирусе, особенно о его проявлениях у беременных женщин. Антенатальное наблюдение за здоровьем инфицированных женщин во время беременности должно быть особым, а в качестве способа родоразрешения должно рассматриваться кесарево сечение (по добровольному выбору матери). Риск передачи вируса в результате кормления грудью представляется очень незначительным. Педиатр должен наблюдать за здоровьем такого ребенка, уделяя особое внимание проявлениям инфекционных заболеваний. Поэтому проведение скринингового обследования с использованием информативных средств диагностики должно быть обязательным условием при построении эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.
Литература
- Балаян М. С., Михайлов М. И. Энциклопедический словарь «Вирусные гепатиты». М.: Ампипресс. 1999.
- Бойченко М. Н. Гепаднавирусы (сем. Hepadnaviridae, вирус гепатита В). Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / Под ред. Воробьева А. А. М.: МИА, 2004. 691 с.
- Игнатова Т. М., Апросина З. Г., Шехтман М. М., Сухих Г. Т. Вирусные хронические заболевания печени и беременность // Акуш. и гин. 1993. № 2. С. 20-24.
- Кузьмин В. Н., Адамян Л. В. Вирусные инфекции и беременность. М., 2005. 174 с.
- Малышев Н. А., Блохина Н. П., Нурмухаметова Е. А. Методические рекомендации. Вирусные гепатиты. Пособие для пациентов.
- Онищенко Г. Г., Черепов В. М. О санитарно-гигиеническом благополучии в Восточной и Западной Сибири и мерах по его стабилизации, принимаемых в рамках ассоциации «Сибирское соглашение» // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. № 2. С. 32-38.
- Шехтман М. М. Клинико-иммунологические варианты острых вирусных гепатитов и беременность // Гинекология. 2004, т. 6, № 1.
- Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни. Медицина, 2003, 543 с.
- Beasley R. P, Hwang L.-Y. Epidemiology of hepatocellular carcinoma, Vyas G. N., Dienstag J. L., Hoofnagle J. H. eds. Viral Hepatitis and Liver Disease. Orlando, FL: Grime & Stratton, 1984. P. 209-224.
- Berenguer M., Wright T. L. Hepatitis B and С viruses: molecular identification and targeted antiviral therapies // Proc Assoc Am Physicians. 1998. Vol. 110 (2). P. 98-112.
- Brown J. L., Carman W. F., Thomas H. C. The hepatitis B virus // Clin Gastroenterol. 1990. Vol. 4. P. 721-746.
- Faucher P., Batallan A., Bastian H., Matheron S., Morau G., Madelenat P., Benifia J. L. Management of pregnant women infected with HIV at Bichat Hospital between 1990 and 1998: analysis of 202 pregnancies // Gynecol Obstet Fertil. 2001. Vol. 29 (3). P. 211-25.
- Hiratsuka M., Minakami H., Koshizuka S., Sato 1 . Administration ofinterferon-alpha during pregnancy: effects on fetus // J. Perinat. Med. 2000. Vol. 28. P. 372-376.
- Johnson M. A., Moore K. H., Yuen G. J., Bye A., Pakes G. E . Clinical pharmacokinetics of lamivudine // Clin Pharmacokinet. 1999. Vol. 36 (1). P. 41-66.
- Ranger-Rogez S., Alain S., Denis F. Hepatitis viruses: mother to child transmission // Pathol Biol (Paris). 2002. Vol. 50 (9). P. 568-75.
- Steven M. M. Pregnancy and liver disease // Gut. 1981. Vol. 22. P. 592-614.
В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва
Для многих женщин знакомство с термином «гепатит С » происходит именно во время беременности или ее планирования. Это связано с проведением скрининга среди беременных на различные инфекции, среди которых находятся гепатит С, гепатит В и ВИЧ. По статистике, в России маркеры гепатита С выявляются у каждой тридцатой беременной женщины. Попытаемся ответить на основные вопросы, возникающие у будущих матерей в этой ситуации, подобранные с учетом активности посетителей нашего сайта.
Влияет ли беременность на течение хронического гепатита С (ХГС)?
Беременность у больных ХГС не оказывает неблагоприятного влияния на течение и прогноз заболевания печени. Уровень АЛТ обычно снижается или даже приходит в норму во втором и третьем триместрах беременности. В то же время, уровень виремии, как правило, повышается в третьем триместре. АЛТ и вирусная нагрузка возвращаются к уровням, имевшим место до беременности, в среднем через 3-6 месяцев после родов.
Можно ли рожать с HCV? Влияет ли гепатит С на течение беременности?
Проведенные к настоящему времени исследования позволяют утверждать, что HCV-инфекция не снижает репродуктивную функцию и не рассматривается в качестве противопоказания к зачатию и вынашиванию беременности. HCV-инфекция не влияет на состояние матери и плода.
Передается ли гепатит С от матери ребенку?
Проведены десятки исследований, посвященные оценке риска передачи от матери ребенку, по результатам которых частота инфицирования ребенка колеблется от 3% до 10%, составляя в среднем 5%, и расценивается как низкая. Передача вируса от матери ребенку может происходить интранатально, то есть во время родов, а также в пренатальном и постнатальном периоде (при уходе за ребенком, грудном вскармливании). Основное значение имеет инфицирование во время родов. В пренатальном и постнатальном периоде частота инфицирования детей от HCV-матерей крайне мала. Важным фактором риска при передаче вируса от матери ребенку является вирусная нагрузка (концентрация РНК гепатита С в сыворотке крови). Считается, что вероятность больше, если вирусная нагрузка матери выше 10 6 -10 7 копий/мл. Среди всех случаев инфицирования, 95% приходится на матерей с такими значениями вирусной нагрузки. У anti-HCV-положительных и HCV RNA-отрицательных (вирус в крови не обнаруживается) матерей риск инфицирования ребенка отсутствует.
Нужно ли лечить гепатит С во время беременности?
Учитывая особенности течения ХГС у беременных, а также неблагоприятные эффекты интерферона-α и рибавирина на плод, проведение ПВТ не рекомендуется во время беременности. В некоторых случаях может потребоваться медикаментозное лечение (например, назначение препаратов урсодеоксихолиевой кислоты), направленное на уменьшение признаков холестаза.
Нужно ли делать кесарево сечение? Можно ли рожать в обычном роддоме?
Результаты исследований влияния способа родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) на частоту инфицирования ребенка разноречивы, однако в большинстве исследований не получено значимых различий в частоте инфицирования ребенка в зависимости от способа родоразрешения. Кесарево сечение иногда рекомендуют женщинам с высокой виремией (свыше 10 6 копий/мл). Установлено, что у матерей с сочетанной HCV-HIV инфекцией, плановое кесарево сечение снижает риск инфицирования HCV (как и HIV), в связи с чем у таких беременных выбор способа родоразрешения (только плановое кесарево сечение) основывается исключительно на HIV-статусе. Все женщины х HCV-инфекцией рожают в обычных родильных домах на общих основаниях.
Можно ли кормить грудью при гепатите С?
При грудном вскармливании риск передачи гепатита С крайне низок, поэтому не рекомендуется отказываться от грудного вскармливания. Однако при кормлении нужно обращать внимание на состояние сосков. Микротравмы сосков матери и контакт ребенка с ее кровью увеличивают риск инфицирования, особенно в тех случаях, когда у матери определяется высокая вирусная нагрузка. В этом случае нужно временно прекратить кормление грудью. У женщин с сочетанной HCV-HIV инфекцией, вскармливающих детей грудью, частота инфицирования HCV новорожденных значимо выше, чем при искусственном вскармливании. Для таких женщин действуют рекомендации, разработанные для HIV-инфицированных, запрещающие грудное вскармливание новорожденных.
У ребенка нашли антитела к вирусу. Он болен? Когда и какие нужно делать анализы?
У всех новорожденных от инфицированных HCV матерей в сыворотке крови обнаруживаются материнские anti-HCV, проникающие через плаценту. Материнские антитела исчезают в течение первого года жизни, хотя в редких случаях они могут обнаруживаться до 1,5 лет. Диагноз HCV-инфекции у новорожденных может быть основан на выявлении HCV РНК (первое исследование проводится в период от 3- до 6- месячного возраста), но он должен быть обязательно подтвержден повторным обнаружением HCV РНК (в связи с возможностью транзиторного характера виремии), а также выявлением anti-HCV в возрасте 18 месяцев.
У ребенка ХВГС. Какой прогноз болезни? Нужна ли вакцинация от других гепатитов?
Считается, что у инфицированных в интранатальном и перинатальном периоде детей гепатит С протекает мягко и не приводит к развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Однако ребенок должен ежегодно проходить обследование для контроля над течением заболевания. В связи с тем, что суперинфекция вирусами гепатита А или В может ухудшить прогноз HCV инфекции, вакцинация от гепатита А и В должна быть проведена у HCV-инфицированных детей.
Прививка от гепатита В и беременность
Можно ли проводить вакцинацию от гепатита В во время беременности, кормления грудью?
Влияние антигенов HBsAg на развитие плода на данный момент до конца не изучено, поэтому при беременности вакцинацию гепатита В нужно проводить лишь при высоком риске инфицирования. Случайное введение вакцины не является показанием к прерыванию беременности. Каких-либо негативных эффектов при вакцинации в период лактации не выявлено, поэтому грудное вскармливание не является противопоказанием к введению вакцины.
Общие рекомендации для беременных, инфицированных HCV и их детей:
Целесообразно исследование уровня HCV-виремии в III триместре беременности у всех беременных, имеющих anti-HCV в сыворотке крови;
- рекомендуется избегать амниоцентеза, наложения электродов на кожу плода, применения акушерских щипцов, а также длительного безводного периода родов, особенно у женщин с высоким уровнем виремии;
- нет оснований для рекомендации планового кесарева сечения с целью снижения риска инфицирования ребенка;
- не рекомендуется запрещать грудное вскармливание новорожденного;
- все дети, у которых диагностирована перинатальная HCV-инфекция, подлежат наблюдению, в том числе дети с непостоянной виремией.
Для женщин, имеющих HCV-HIV коинфекцию, действуют рекомендации, разработанные для HIV-инфицированных:
- обязательное плановое кесарево сечение и запрещение грудного вскармливания.
Хронический гепатит С и беременность
Что такое Гепатит С у беременных
Инфицированность населения вирусом гепатита С (HCV), выделенного в 1989 г., высока во всем мире, и в настоящее время отмечается дальнейший рост заболеваемости. Гепатит С характеризуется тенденцией к развитию хронического процесса, ограниченными клиническими симптомами и плохой реакцией на противовирусную терапию. Большинство случаев гепатоцеллюлярной карциномы связано именно с этим вирусом.
Что провоцирует Гепатит С у беременных
Возбудитель гепатита С - РНК-содержащий вирус. Особенностью его является существование большего числа разных генотипов и субтипов (около 30), различающихся друг от друга разной последовательностью нуклеотидов. В России наиболее распространены субтипы 1b, 3а, 1а, 2а. Именно субтип 1b коррелирует с максимальной частотой развития гепатоцеллюлярной карциномы, а субтип За наиболее часто выявляется у наркоманов.
HCV способен к персистенции. Наиболее популярным объяснением этого является сегодня феномен "иммунологической ловушки", при этом вирус претерпевает изменения в геноме. Быстрая перестройка мешает иммунной системе воздействовать на вирус с помощью нейтрализующих антител. Есть предположение, что такие изменения могут быть спровоцированы воздействием иммунной системы хозяина. Кроме того, так же как и для других РНК-содержащих вирусов, для HCV характерны ошибки в репликации, что обусловливает большое количество мутаций при синтезе поверхностных белков дочерних вирионов.
В Европе частота носительства HCV составляет 0,4-2,6 на 1000 человек. Источниками инфекции являются больные с хронической и острой формами гепатита С, а также латентные носители вируса. Пути передачи - парентеральный и вертикальный от матери к плоду. В связи с обязательным скринингом на HCV доноров крови и обеззараживанием всех препаратов крови трансфузионный путь инфицирования сегодня практически не встречается, но все же возможен в связи с длительным инкубационным периодом инфекции, в течение которого анти-HCV в крови не выявляются, и возможен забор крови у инфицированного донора. Этот период ("окно") в среднем составляет 12 нед, но может длиться до 27 нед. В это время можно подтвердить наличие вируса с помощью обнаружения антигена HCV методом ПЦР. Контактно-бытовой и половой пути заражения редки. Половые партнеры HCV-инфицированных лиц редко инфицируются даже при длительном контакте. Риск инфицирования при уколах зараженными иглами составляет не более 3-10 %. Поэтому основным путем инфицирования детей остается вертикальный путь. Факторами риска HCV-инфицирования среди беременных женщин являются:
- применение внутривенных препаратов и наркотиков в анамнезе;
- переливание крови в анамнезе;
- наличие полового партнера, употреблявшего наркотики;
- ИППП в анамнезе;
- татуировки и пирсинг;
- диализ;
- антитела к гепатиту В или ВИЧ;
- наличие нескольких половых партнеров;
- выявление HCV у матерей беременных женщин.
Симптомы Гепатита С у беременных
Инкубационный период длится от 2 до 27 нед, составляя в среднем 7-8 нед. Заболевание делится на три фазы - острую, латентную и фазу реактивации. Острая инфекция, обусловленная HCV, в 80 % случаев протекает без клинических проявлений и приблизительно в 60-85 % случаев переходит в хроническую форму гепатита с риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
В большинстве случаев острая фаза остается нераспознанной. Желтуха развивается у 20 % больных. Другие симптомы слабо выражены и характерны для всех вирусных гепатитов. Через 1 нед после инфицирования возможно выявление HCV с помощью ПЦР. Антитела появляются через несколько недель после инфицирования. В 10-20 % случаев возможно развитие транзиторной инфекции с элиминацией вируса, при которой пациент не приобретает иммунитет и остается подверженным реинфекции тем же или другим штаммом HCV. Острый гепатит С как латентный, так и клинически манифестный в 30- 50 % случаев может закончиться выздоровлением с полной элиминацией HCV. Однако в большинстве случаев он сменяется латентной фазой с многолетним персистированием вируса. Латентная фаза сокращается при наличии фонового заболевания печени и других интеркуррентных заболеваний. В период латентной фазы инфицированные лица считают себя здоровыми и никаких жалоб не предъявляют.
Фаза реактивации соответствует началу клинически манифестной стадии гепатита С с последующим развитием хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В этом периоде отчетливо выражена вирусемия с высоким содержанием в крови HCV-PHK и анти-HCV.
Цирроз развивается у 20-30 % хронических носителей в течение 10-20 лет. Гепатоцеллюлярная карцинома возникает у 0,4-2,5 % пациентов с хронической формой HCV-инфекции, особенно у больных с циррозом. Внепеченочные проявления HCV-инфекции включают артралгии, болезнь Рейно и тромбоцитопеническую пурпуру.
У больных с хроническим гепатитом С анти-HCV обнаруживаются в крови не только в свободном виде, но и в составе циркулирующих иммунных комплексов. Анти-HCV-IgG определяется при скрининговых исследованиях, для подтверждения сероконверсии и мониторинга при лечении интерферонами. Только 60-70 % анти-HCV-позитивных пациентов являются HCV-РНК-положительными. Обнаружение HCV в крови подтверждает вирусемию, свидетельствующую о продолжающейся активной репликации вируса.
При подтверждении репликативной активности лечение вне беременности проводят α-интерфероном, ингибирующим внедрение вируса в гепатоциты, его "раздевание" и синтез мРНК и протеинов. Вакцины от гепатита С на сегодняшний день не существует в связи с быстрой мутагенностью вируса и недостаточными знаниями о взаимодействии HCV и иммунной системы.
Диагностика Гепатита С у беременных
Частота выявления HCV-PHK у беременных составляет 1,2-4,5 %. Беременность не оказывает какого-либо отрицательного влияния на течение вирусного гепатита С. Всем женщинам проводится скрининговое обследование на HCV трижды за беременность. Очень немного известно о влиянии HCV-инфекции на течение беременности. У большинства женщин инфекция течет бессимптомно и примерно у 10 % отмечается повышение уровня аминотрансфераз. По некоторым данным, HCV-инфекция не коррелирует с повышенной частотой неблагоприятных осложнений и исходов беременности и родов.
Хотя возможна вертикальная передача вируса плоду, гепатит С не является противопоказанием к беременности. Риск внутриутробного заражения гепатитом С не зависит от времени заражения матери и составляет приблизительно 6 %. Но решающим является то, что вертикальная передача инфекции у новорожденного наблюдается при высокой степени репликации вируса в организме матери. Возможна и антенатальная, и интранатальная передача вируса. Последние исследования показали, что внутриутробному инфицированию подвержены только те плоды, у матерей которых наблюдается HCV-инфицированность лимфоцитов. Сочетание гепатита С с ВИЧ-инфекцией усиливает риск вертикальной передачи HCV, так как на фоне иммуносупрессии происходит большая активация вируса (риск составляет 10-20 %). Наименьший риск внутриутробного инфицирования имеет место при HCV-сероконверсии во время беременности.
Проводится скрининг на HCV, во многих странах такие исследования считают нецелесообразными ввиду отсутствия мер ведения и профилактики у беременных женщин. При наличии маркеров гепатита С беременные женщины должны наблюдаться у гепатолога. После дополнительного обследования гепатолог дает заключение о возможности родоразрешения в обычном родильном доме при отсутствии признаков активации инфекции.
Нет единого мнения об оптимальном способе родоразрешения беременных с HCV-инфекцией. Некоторые специалисты считают, что кесарево сечение снижает риск инфицирования плода, тогда как другие отрицают это. Преждевременный разрыв плодного пузыря и длительный безводный промежуток увеличивают риск передачи инфекции.
При обнаружении инфекции у матери можно исследовать пуповинную кровь на наличие маркеров гепатита С, хотя даже при установленном диагнозе возраст ребенка до двух лет является противопоказанием для существующей на сегодняшний день противовирусной терапии.
HCV обнаруживается в грудном молоке, и поэтому дискуссии о безопасности грудного вскармливания ведутся до сих пор. Концентрация вируса в молоке зависит от уровня вирусной репликации в крови, поэтому грудное вскармливание может быть сохранено в случаях с отсутствием вирусемии.
Неонатальная HCV-инфекция. Все дети, рожденные от анти-HCV-позитивных матерей, будут также анти-HCV-позитивны в среднем в течение первых 12 мес жизни вследствие трансплацентарного переноса материнских IgG. Если антитела сохраняются более чем через 18 мес после рождения, то это является подтверждением инфицированности ребенка гепатитом С. Около 90 % вертикально инфицированных детей являются HCV-PHK-позитивными к 3 мес жизни, остальные 10 % становятся позитивными к 12 мес.
Лечение Гепатита С у беременных
Искусственное прерывание беременности противопоказано в острой стадии всех вирусных гепатитов, при угрозе прерывания прикладывают все силы для сохранения беременности. Специфическое противовирусное лечение гепатитов интерфероном и рибавирином при беременности строго запрещено. Это обусловлено тем, что рибавирин обладает тератогенным свойством, а действие интерферонов на развитие плода не изучалось. Зачатие рекомендуется не раньше, чем через полгода после окончания курса лечения. Во время беременности таким женщинам назначают безопасные гепатопротекторы (эссенциале, хофитол, карсил). Особое внимание уделяется специальной диете.
Роды у рожениц с вирусными гепатитами проводят в специализированных родильных домах или специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдением противоэпидемиологических мероприятий.
Вероятность инфицирования ребенка гепатитом несколько ниже при плановом кесаревом сечении, чем при естественных родах. Для профилактики инфицирования ребенка гепатитом В проводят вакцинацию в первые сутки после рождения, а также уже в родзале вводят гамма- глобулин против ВГВ. Эти меры предупреждают развитие вирусного гепатита В в 90% случаев. К сожалению, подобные меры против гепатита С не разработаны.
Детей от матерей с вирусным гепатитом С наблюдают детские инфекционисты. Окончательно установить, произошло ли заражение ребенка во время беременности и родов можно только к двум годам.
Профилактика Гепатита С у беременных
Профилактика гепатита С сводится к своевременному обследованию женщин, планирующих беременность, на маркеры гепатита и мер предосторожности при медицинских мероприятиях (инъекциях, операциях, переливании крови). Конечно, нельзя забывать о высоком риске при употреблении инъекционных наркотиков и беспорядочных половых контактах.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Гепатит С у беременных
Гинеколог Гепатолог Инфекционист