Преимущества и необходимость грудного вскармливания в настоящее время считаются неоспоримыми во всем мире.

Каждый педиатр должен досконально знать преимущества грудного вскармливания с тем, чтобы иметь собственную глубокую убежденность в его необходимости, с одной стороны, и уметь найти веские аргументы для матерей при беседе с ними.

Потребность детей в основных пищевых ингредиентах

Поскольку чаще всего при переходе на искусственное вскармливание ребенок переходит на питание смесями на основе коровьего молока, приведем сравнение состава грудного и коровьего молока.

Таблица 1.Сравнение грудного и коровьего молока по основным пищевым ингредиентам

Грудное молоко содержит 1 – 1,2 г/100мл белка, которого достаточно для развития ребенка. В коровьем молоке белка значительно больше; избыток белка может привести к более раннему созреванию детей – более ранняя смерть – опухоли; поражению почек. Дефицит белка в первую очередь сказывается на ЖКТ: синдром мальабсорбции, «облысение слизистой».

Сравнение грудного и коровьего молока по белковому составу показывает, что в грудном молоке преобладают мелкодисперсные белки, для расщепления которых необходимо значительно меньшее количествоферментов (недостаток которых характерен для детей первого года жизни), тогда как в коровьем молоке преобладает казеин, требующий для предварительного створаживания и последующего переваривания значительного количества протеаз; в результате чего повышается риск попадания недорасщепленных белковых компонентов в кровь и развития в последующем аллергии к белку коровьего молока.

Иммунологическая защита.

В грудном молоке, и особенно в молозиве содержится большое количество факторов, обеспечивающих ребенку на первых порах пассивный иммунитет (см. таблицу).

Молозиво и зрелое молоко женщин содержит значительное количество клеточных элементов. В основном это нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, макрофаги, эпителиальные клетки; в молозиве содержание клеточных элементов достигает 10 в шестой степени в 1 мл.

В женском молоке обнаружены иммуноглобулины различных классов, которые передают пассивный гуморальный иммунитет от матери ребенку и обеспечивает первую линию защиты ЖКТ от патогенной флоры после рождения.

Особое значение среди факторов иммунной защиты имеет секреторный иммуноглобулин А, который препятствует связыванию патогенных микробов с рецепторами эпителиальных клеток слизистой кишечника, блокирует рост колоний бактерий и способствует формированию нормальной кишечной микрофлоры. В составе S- IgA обнаружены антитела к возбудителям кишечных инфекций, RS-вирусу, вирусам гриппа, полиомиелита, ротавирусам, стафилококкам, возбудителям дифтерии и столбняка. В грудном молоке есть антилямблиозный фактор.

В женском молоке имеются также антитела к антигенам пищи, получаемой матерью. В частности, у матерей, потребляющих большое количество коровьего молока, в грудном молоке содержатся антитела к его белкам.

Защитную функцию выполняет также белок женского молока – лактоферрин, обладающий выраженным антимикробным действием: связывая ионы железа, он подавляет рост микробов, который связан с захватом железа. Железо, связанное с лактоферрином, необходимо для синтеза гемоглобина и факторов тканевого дыхания (цитохромов) и, соответственно, для пролиферации и роста всех клеток растущего организма. Лактоферрин, связывая избытки свободных ионов железа, подавляет процессы перекисного окисления липидов и защищает ткани от повреждения.

К защитным факторам грудного молока относят также С3 и С4 фракции комплемента и лизоцим, содержание которых, особенно в молозиве, в сотни раз выше, чем в коровьем молоке.

Соотношение незаменимых аминокислот в грудном молоке (лизина, гистидина, треонина, валина, метионина, изолейцина, лейцина, фенилаланина) значительно более соответствует потребностям ребенка, чем их содержание в коровьем. В грудном молоке содержится S-содержащая аминокислота таурин, которая является модулятором роста и оказывает стабилизирующее действие на клеточные мембраны. У новорожденных повышена потребность в этой аминокислоте, она необходима для построения сетчатки, тканей головного мозга, переваривания и всасывания жиров, конъюгации билирубина. Нуклеотиды женского молока. Грудное молоко содержит 13 кислоторастворимых нуклеотидов, из которых наиболее важными являются АМФ, ГМФ, УМФ, ЦМФ И ИМФ; которые в организме выполняют роль регуляторов различных процессов биосинтеза, особенно в условиях его быстрого роста, они оказывают положительное влияние на иммунный ответ и липидный обмен, повышают степень абсорбции железа, способствуют росту бифидофлоры в кишечнике и стимулируют созревание энтероцитов.

Количества жира , обеспечивающего построение клеточных мембран, рост тканей, образование жировых депо и покрывающего энергетические потребности ребенка, в женском и коровьем молоке примерно одинаково, но имеются значительные отличия по жирнокислотному составу. В женском молоке – 50% полиненасыщенных жирных кислот, что в 2 раза выше, чем в коровьем. Эффективность всасывания жира материнского молока достигает 90%. На его усвоение влияет наличие активной липазы в грудном молоке и то, что жир женского молока находится в состоянии мелкодисперсной эмульсии и легче расщепляется.Жиры коровьего молока, образованные насыщенными жирными кислотами легко связываются с Са и выделяются со стулом.

Особую физиологическую роль в процессе роста и развития ребенка играют высшие полиненасыщенные жирные кислоты – линолевая, линоленовая, арахидоновая. Линолевую кислоту относят к эссенциальным, она не синтезируется в организме детей. Из нее организм ребенка может активно синтезировать арахидоновую кислоту. Полиненасыщенные жирные кислоты повышают антиокислительный потенциал тканей (прежде всего – тканей мозга) и служат предшественниками в синтезе биологически активных веществ – простагландинов, простациклинов, лейкотриенов, обладающих противовоспалительным (лейкотриен В) и гистаминоподобным (лейкотриены С4,D4) действием, являются мощным фактором профилактики атеросклероза. Содержание полиненасыщенных жирных кислот в коровьем молоке в 2 раза ниже, чем в женском (их много в подсолнечном и кукурузном масле, свином сале). Соотношение полиненасыщенных омега 6 (линолевой, арахидоновой) жирных кислот к омега 3 (линоленовой) в женском молоке близко к оптимальному (5/1). Во многом жирнокислотный состав зависит от питания матери. Омега 3 жирные кислоты в больших количествах содержатся в рыбных продуктах и рыбьем жире. Омега 3 жирные кислоты имеют защитное значение при заболеваниях ребенка.

Углеводы в женском молоке представлены в основном лактозой (90% - бета-лактоза). Лактоза в кишечнике расщепляется ферментом лактазой на глюкозу и галактозу, которые активно всасываются. Лактаза «детского типа» отличается сниженной активностью, в связи с чем часть лактозы остается негидролизованной и в толстом кишечнике расщепляется бифидобактериями с образованием молочной кислоты, которая снижает рН кала детей грудного возраста. Вторичная недостаточность лактазы очень часто развивается у грудных детей при кишечных инфекциях и пищевой аллергии и тогда диарея может принимать затяжной характер и необходим переход на низколактозное питание. Альфа-лактоза коровьего молока труднее расщепляется лактазой «детского типа».

После лактозы олигосахариды грудного молока являются второй по значимости группой углеводов грудного молока. Такие олигосахариды, как фруктоза, галактоза, фукоза, бета-галактозил-фруктоза и некоторые аминосахара женского молока обладают свойствами «бифидус-фактора», стимулируя размножение бифидобактерия и являясь, в сущности, пребиотиками. Они не перевариваются в тонком кишечнике, достигают толстого, где подвергаются ферментации собственными бифидобактериями организма, что приводит к увеличению биомассы последних. Кроме того, непереваренные олигосахариды являются растворимыми пищевыми волокнами, которые способствуют образованию мягкого стула у младенцев.

Олигосахариды женского молока могут вытеснять микроорганизмы из связи с мембранными рецепторами кишечника, что препятствует адгезии и размножению микробов (галакто-манноза).

Потребность ребенка в электролитах (см. таблицу 2) – натрии, калии, хлоре, которые необходимы для поддержания осмотического и ионного гомеостаза и для создания трансмембранного потенциала клеток – полностью обеспечивается при естественном вскармливании.

Таблица 2. Содержание минеральных веществ и некоторых микроэлементов в женском и коровьем молоке.

Однако в связи с незрелостью системы нейроэндокринной и почечной регуляции водно-солевого обмена у детей грудного возраста особенно часто развивается дегидратация, гипер- и гипоосмия, гипонатриемия, гипокалиемия. При избытке молочной кислоты легко развивается метаболический ацидоз. При вскармливании неразведенным коровьим молоком ребенок испытывает существенную белковую и, как видно из таблицы, электролитную перегрузку.

Минеральные вещества – кальций, фосфор, магний в женском молоке находятся в таких соотношениях, которые способствуют лучшему их усвоению и минерализации костной ткани. Соотношение Са/Р в нем оптимально и составляет 2:1. При искусственном вскармливании ребенок получает значительно больше Са, однако он не всасывается, избыток кальция в рационе тормозит всасывание белков и жиров в кишечнике и приводит к запорам.

Кроме железа, из содержащихся в грудном молоке микроэлементов большое значение имеет цинк, оказывающий активизирующее влияние на иммунную систему и необходимый для синтеза ДНК, деления клеток, синтеза белка.

Медь и селен необходимы для нормального хода окислительно-восстановительных процессов, иммунитета и обеспечения антиоксидантной защиты.

В грудном молоке относительно стабильный состав (независимый от питания) цинка, железа, кальция.

Иод необходим для синтеза гормонов щитовидной железы. Содержание иода, меди, селена в женском молоке сильно зависит от геохимических особенностей региона проживания семьи.

Недостаток витаминов в питании детей раннего возраста является доказанной причиной распространения серьезных заболеваний, в первую очередь, рахита и инфекционных болезней.

Комплексное действие витаминов А, Е, С и бета-каротина обусловливает мощную антиоксидантную защиту и полноценный иммунный ответ организма.

Витамин Д играет активную роль в обмене кальция, влияет на мышечную функцию. Особенно незащищенными от недостаточности витамина Д являются дети первого года жизни.

Витамины группы В необходимы для осуществления всех обменных процессов, процесса роста и нормального пищеварения.

Таблица 4. Содержание витаминов в женском и коровьем молоке

Таким образом, преимущества грудного молока перед коровьим очевидны.

Однако педиатру необходимо в доступной форме объяснить родителям и, в первую очередь, маме преимущества не только грудного молока, но и грудного вскармливания.

Преимущества грудного вскармливания:

Грудное молоко отвечает потребностям ребенка в белках, жирах, углеводах, минеральных веществах и витаминах.

Дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже болеют (см. факторы иммунитета).

У детей на грудном вскармливании реже наблюдается пищевая аллергия.

У них ниже риск развития рахита и анемии.

У них реже отмечаются кишечные колики, запоры и дисбактериоз кишечника.

У детей на грудном вскармливании ниже частота отитов

Реже аномалии прикуса.

Дети, находящиеся на грудном вскармливании, опережают детей на искусственном вскармливании по показателям нервно-психического и моторного развития.

Благодаря близкому телесному контакту с матерью они более послушны, спокойны, больше любят и лучше понимают ее.

10. У женщин, кормивших своих детей грудью:

быстрее сокращается матка и прекращается послеродовое кровотечение

ниже риск мастопатий и рака молочной железы

ниже риск нежелательной беременности

после прекращения лактации они лучше восстанавливают свой первоначальный вес.

Кормить грудью удобно (при соблюдении гигиены грудное молоко стерильно, подогрето до нужной температуры, при кормлении ночью не нужно вставать и готовить смесь, ребенок быстрее успокаивается и засыпает, при поездках и нахождении вне дома ребенок всегда обеспечен питанием).

Кормить грудью выгодно, т.к. стоимость адаптированной смеси, которая «подойдет» ребенку, может оказаться достаточно высокой.

Профилактика гипогалактии.

До беременности:

Контроль за нормальным половым развитием девочек

Профилактика и своевременное лечение гормональных дисфункций

Профилактика воспалительных заболеваний женской половой сферы

Гигиена молочной железы

Во время беременности:

Осмотр молочной железы, коррекция состояния сосков

Гигиена молочной железы

Психологическая подготовка к лактации

Рациональное питание беременной

Разнообразное питание матери во время беременности и лактации обеспечивает толерантность ребенка к пище в последующем

В роддоме:

Родоразрешение естественным путем

Раннее (0,5 часа после родов) прикладывание ребенка к груди

выброс пролактина

заселение ЖКТ ребенка нормальной микрофлорой

сокращение матки

Совместное пребывание матери и ребенка

Частое прикладывание к груди

Соблюдение правил кормления грудью:

чередование кормлений, при необходимости – две груди

сцеживание в случае застоя грудного молока

соблюдение гигиены

правильное прикладывание к груди

недопустимость отнятия ребенка от груди до его насыщения.

Нельзя давать ребенку другие жидкости (сладкие чаи, вода).

Нельзя докармливать смесями или донорским молоком, особенно из бутылочки.

Необходимо обеспечить кормящей матери достаточное питание и питьевой режим (2,5 – 3 л/сут).

После выписки из роддома:

Контроль педиатра за соблюдением правил кормления грудью

Достаточное питание и питьевой режим матери

Введение витаминов в пищевой рацион

Достаточный сон и отдых

Прогулки на свежем воздухе

Благоприятный психологический климат в семье

Недопустимость докорма из бутылочки в период лактационных кризов

Контрольное взвешивание при подозрении на гипогалактию.

При подозрении на гипогалактию:

Пересмотр питания, питьевого режима

По возможности – устранение причины гипогалактии

Использование продуктов, повышающих лактацию (грибные супы, грецкие орехи, чай с молоком)

Фитотерапия гипогалактии (плоды боярышника, отвар шишек хмеля, тмин со сметаной, мелисса, донник, корни и листья земляники лесной, лактационные чаи)

Витамин А 8,6% масл. Раствор – 4 капли 2 раза в день 20 дней

Витамин Е 50 – 100 мг/сут 10 – 14 дней

Апилак 0,01 3 раза в день 2 недели

Никотиновая кислота 0,05 – 0,1 3 раза в день за 0,5 часа до кормления 2 недели

Сухие пивные дрожжи 1 – 2 г 3 раза в день 3 недели

Массаж молочной железы перед кормлением

Таблица 5 ВОЗ: кормление грудью и медикаменты

Питание кормящей женщины.

Полноценное питание кормящей матери оказывает существенное влияние на состав грудного молока, которое служит источником необходимых питательных веществ и витаминов для грудного ребёнка.

В связи с этим кормящей матери особенно важно получать сбалансированное питание. Лучше всего подходит 5-разовое питание с небольшими полдниками между основными приемами пищи. В основе рациона должна быть растительная пища (около 2/3), необходимо ежедневное употребление продуктов из злаковых культур: хлеба, риса, гречки, макаронных изделий, а также картофеля, свежих овощей и фруктов. (Белков – 120 - 130 г, жиров – 120 – 130 г, углеводов – 450 - 500 г.; 3700 – 4000 ккал.)

Кроме того, в ежедневном рационе обязательно должна быть белковая пища – мясо, рыба, творог, сыр, и самое главное - молоко как источник ценного белка и кальция (не более 500 мл). Молоко для беременных женщин и кормящих матерей «Беллакт» отвечает их повышенным потребностям в легкоусвояемом белке, содержит мало жира, его углеводы представлены только молочным сахаром. В нем высокое содержание минеральных веществ (кальция, фосфора, натрия, калия, магния) и микроэлементов – железа, цинка, меди, марганца, йода, поступление которых необходимо для восполнения потерь этих веществ во время беременности и родов и обеспечения их достаточного количества в грудном молоке.

Молоко «Беллакт» содержит витамины А, Д, Е, С, группы В, бета-каротин. При употреблении одного стакана этого напитка в сутки дополнительного приема витаминов не требуется.

В молочном напитке «Беллакт» содержится таурин, необходимый ребенку для построения сетчатки глаза, тканей головного мозга, переваривания и всасывания жиров.

При наличии кишечных дисфункций у матери или младенца, можно использовать молоко «Беллакт», обогащенное бифидобактериями.

Кормящая мать нуждается также и в полноценном питье, например, в виде фруктовых соков, чая, морсов, компотов, поскольку кормление грудью значительно повышает потребность в витаминах и минеральных веществах. Полезно использование чаев для повышения лактации (HIPP, например).

Преимущества и необходимость грудного вскармливания в настоящее время считаются неоспоримыми во всем мире. По данным 5 сессии ВОЗ (2004 г.) по питанию детей первого года жизни, длительность только грудного вскармливания установлена до 6 месяцев, а кормление грудью рекомендуется до 2 лет и более.

Однако существует оговорка - но с учетом национальных условий и особенностей питания кормящих матерей. Установлено, например, что, начиная с 3 – 4 месячного возраста, у ребенка истощаются депо железа, а потребность в нем возрастает, и грудное молоко уже не может ее покрыть - это может привести к дефициту железа. С 5 – 6 месячного возраста изменяются потребности и в других пищевых ингредиентах – белках, жирах, углеводах, что приводит к необходимости введения в рацион грудного ребенка коррегирующих добавок к пище и прикормов.

Рациональное питание детей - важное условие, обеспечивающее правильное физическое и психическое развитие, адекватную имму- нологическую реактивность. Ребёнок первого года жизни испытывает особую потребность в полноценном пищевом рационе в связи с интенсивным ростом, бурным психомоторным развитием и формированием всех органов и систем.

Вскармливание ребёнка первого года жизни

В зависимости от того, получает ли ребёнок материнское молоко и в каком количестве, выделяют три вида вскармливания: естественное, искусственное и смешанное.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Естественное вскармливание - питание детей грудного возраста материнским молоком с последующим введением прикорма с 4,5-6 мес. Содержание грудного молока в суточном рационе ребёнка составляет не менее 4/5.

Этот вид вскармливания наиболее физиологичен, так как по количественному и качественному составу грудное молоко оптимально покрывает все потребности ребёнка в белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных солях и т.д. В первые 5 дней после родов из молочной железы родильницы выделяется молозиво, имеющее более высокую энергетическую ценность, чем грудное молоко, секретируемое в последующем. В молозиве больше белков, фосфора, кальция, витаминов А и Е, меньше жиров.

Наиболее важные преимущества грудного молока

По антигенным свойствам грудное молоко (в отличие от коровьего) менее чужеродно для ребёнка. Структура материнского молока, особенно молозива, близка белкам клеток ребёнка.

В грудном молоке преобладают мелкодисперсные белки (альбумины), размеры частиц казеина в несколько раз меньше, чем в коровьем, благодаря чему при створаживании в желудке образуются более нежные, легко перевариваемые хлопья. Состав грудного молока наиболее оптимально соответствует потребностям ребёнка. Общее количество белка в грудном молоке меньше, чем в коровьем. Поэтому при искусственном вскармливании возникает белковая перегрузка.

Грудное молоко (особенно молозиво) богато Ig. IgA играют важную роль в местном иммунитете ЖКТ новорождённых. IgG, попавшие в организм ребёнка, обеспечивают пассивный иммунитет от многих инфекционных заболеваний. Кроме того, грудное молоко содержит факторы специфической и неспецифической резистентности.

Грудное молоко содержит оптимальный набор ферментов, витаминов и других необходимых ребёнку компонентов.

Концентрация жиров в грудном и коровьем молоке практически одинакова, но качественный состав различен: грудное молоко содержит в несколько раз больше полиненасыщенных жирных кислот, служащих необходимыми компонентами фосфолипидов и входящих в состав клеточных мембран. Расщепление жира в желудке у грудных детей начинается под влиянием липазы грудного молока.

Грудное молоко содержит большое количество углеводов (β-лактозы), в состав коровьего входит α-лактоза. β-Лактоза медленнее всасывается в кишечнике ребёнка, поэтому достигает толстой кишки, где вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры (преимущественно бифидобактерий), подавляющей размножение патогенных микроорганизмов и кишечной палочки.

Грудное молоко богато различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем, почти в 15 раз, а амилазы - в 100 раз). Это компенсирует временную низкую активность ферментов у ребёнка и обеспечивает усвоение довольно большого объёма пищи.

Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, чем в коровьем, но их соотношение наиболее физиологично для грудного ребёнка, усваиваются они намного лучше. Поэтому у детей, находящихся на естественном вскармливании, рахит развивается реже. Содержание таких элементов, как натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и селен, в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребёнка.

При естественном вскармливании формируется психологическая связь между матерью и ребёнком, развиваются родительские чувства. Таким образом, отказ от естественного вскармливания - грубое

нарушение сложившейся в эволюции биологической цепи «беремен-

ность-роды-лактация». Грудное молоко - «золотой стандарт» питания младенца.

Гипогалактия

Основная причина отказа от естественного вскармливания - гипогалактия, т.е. секреторная недостаточность молочных желёз. Выделяют первичную и вторичную гипогалактию.

Первичная гипогалактия развивается вследствие нейроэндокринных нарушений, её наблюдают у 5-8% женщин.

В подавляющем большинстве случаев гипогалактия бывает вторичной, развившейся из-за отрицательного воздействия на организм матери комплекса биологических, медицинских, социальных, психологических и экономических факторов. Ведущая роль принадлежит социальным факторам и причинам ятрогенного характера.

По данным ВОЗ, только 1% женщин не способны кормить детей грудью. В нашей стране более 10% матерей не кормят ребёнка грудью с рождения. К 6 мес на естественном вскармливании остаются менее трети детей, причём около 66% матерей начинают самостоятельно вводить докорм с 2 нед жизни ребёнка. Основные причины гипогалактии следующие.

Недостаточная мотивация кормления грудью у беременной.

Для активной пропаганды естественного вскармливания необходимо тесное сотрудничество акушерской и педиатрической служб. Следует воспитывать положительную мотивацию грудного вскармливания среди беременных. Родителям необходимо знать о преимуществах естественного вскармливания для ребёнка и благоприятном влиянии его на здоровье женщины. Не следует забывать и о контрацептивном эффекте грудного вскармливания, что связано с ингибирующим действием пролактина на овуляцию. При лактационной аменорее и исключительно грудном вскармливании риск забеременеть в первые 6 мес после родов составляет 2-5%. Контрацептивное действие грудного вскармливания уменьшается при более редком прикладывании ребёнка к груди.

Нередко у женщин возникают «лактационные кризы», обычная их периодичность - около 1,5 мес, длительность - 3-4 дня (реже 6-8 дней). В это время необходимо увеличить число кормлений. Недопустимо сразу же докармливать смесями.

Иногда даже при достаточном наполнении молочных желёз может возникнуть «голодное» беспокойство ребёнка из-за ступен- чатого увеличения его энергетической потребности в силу роста

двигательной активности. Это наиболее типично в 3, 6 нед, 3, 7, 11 и 12 мес. Как правило, в большинстве случаев повышенная сосательная активность ребёнка приводит к увеличению объёма лактации.

Даже в жаркую погоду не нужно поить ребёнка водой - грудное молоко на 80% состоит из воды и поэтому утолит его жажду. При допаивании у него возникает ложное чувство насыщения, что угнетает сосательный рефлекс.

Нарушение режима дня кормящей женщины (чрезмерная физическая и психическая нагрузка, недостаточный сон) снижают лактацию.

Прочие причины (нарушение режима питания, различные заболевания, возраст кормящей женщины) играют незначительную роль в развитии гипогалактии.

Питание кормящей матери больше влияет на качественный состав молока, чем на его количество.

Заболевания матери угнетают лактацию. Однако, если женщина ещё во время беременности была настроена на кормление гру- дью, лактация у неё нередко сохраняется на удовлетворительном уровне.

Во всех странах реже всего кормят грудью слишком молодые и пожилые матери. У пожилых это объясняют биологическими причинами, у молодых - социальными и психологическими (отсутствие планирования семьи, часто случайное зачатие, отсутствие настроя на кормление грудью во время беременности и т.д.).

Коррекция гипогалактии. Необходимо перевести ребёнка на более частое кормление. Для стимуляции лактации можно назначить матери специализированные продукты, никотиновую кислроту, витамин Е, УФО, УВЧ, ультразвук, иглоукалывание, компрессы из махровой ткани, смоченной горячей водой, на молочные железы. Эффективен массаж молочной железы перед кормлением (продольные движения от основания железы к соску). Также применяют фитотерапию. Следует, впрочем, учитывать, что ЛС оказывают меньший эффект, чем методы физиологической стимуляции лактации.

Расчёт необходимого объёма пищи

Расчёт проводят, как правило, только при искусственном вскармливании и введении прикорма. Наиболее простой способ подсчёта суточного количества молока, необходимого новорождённому в первые 9 дней жизни, следующий: его возраст (в днях) умножают на 70 (при массе тела менее 3200 г) или на 80 (при массе тела более 3200 г). С 10-го по 14-й день необходимый суточный объём молока остаётся неизменным (как для 9-дневного ребёнка).

С 2-недельного возраста необходимое количество молока вычисляют с учётом суточной потребности в энергии (в калориях) на килограмм массы тела или объёмным методом, когда необходимый объём пищи составляет определённую долю массы тела ребёнка.

Калорийный (энергетический) способ расчёта: в 1-ю и 2-ю четверти первого года жизни ребёнку необходимо 115 ккал/кг/сут, в 3-ю - 110 ккал/кг/сут, в 4-ю - 100 ккал/кг/сут. Зная возраст и массу тела ребёнка, рассчитывают количество молока, необходимого ребёнку в сутки (X). Например, ребёнок в возрасте 1 мес имеет массу тела 4 кг и, следовательно, нуждается в 460 ккал/сут; 1 л грудного молока и большинство смесей содержит около 700 ккал, следовательно:

X = (460 x 1000) + 700 = 660 мл

Эксперты ВОЗ считают, что в современных рекомендациях энергетическая потребность грудного ребёнка в энергии, возможно, завышена на 15-30%, особенно после 3 мес жизни. По их данным, в возрасте 4-10 мес потребление энергии на 1 кг массы тела должно составлять 95-100 ккал.

Объёмный способ расчёта (табл. 3-1) более прост, но менее точен. Например, ребёнку в возрасте 1 мес с массой тела 4 кг необходимо 600 мл грудного молока в сутки (1/5 от 4 кг), т.е. нет полного совпадения с расчётом по калорийности. Все варианты расчёта позволяют лишь приблизительно определить необходимый объём питания. Суточный объём пищи детей первого года жизни не должен превышать 1000-1100 мл (не учитывают соки и фруктовое пюре).

Качественный состав пищи

Соотношение между основными пищевыми ингредиентами (белками, жирами, углеводами) до введения прикорма должно составлять 1:3:6, после введения прикорма - 1:2:4. До 4-6 мес потребность в белках составляет 2-2,5 г/кг, жирах - 6,5 г/кг, углеводах - 13 г/кг, а после введения прикорма соответственно 3-3,5 г/кг, 6-6,5 г/кг и 13 г/кг.

Режим питания

Режим питания устанавливают в зависимости от возраста ребён- ка, его индивидуальных особенностей и количества молока у матери. В первые 3-4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят 7 раз в сутки, т.е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом (это правило касается преимущественно детей, находящихся на искусственном вскармливании). Если ребёнок выдерживает более длительные перерывы между кормлениями, его переводят на 6-разовое и 5-разовое кормление. С 4,5-5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки, пос- ле 9 мес - 4-5 раз в сутки.

Прикорм

К 4-6 мес жизни кормление только грудным молоком уже не может удовлетворить потребности организма ребёнка в питательных веществах, поэтому с этого возраста начинают вводить прикорм (табл. 3-2).

Таблица 3-2. Сроки введения и виды прикорма

Прикорм - введение новой пищи, более концентрированной, постепенно и последовательно заменяющей одно грудное кормление. Прикорм необходим:

Для покрытия возникающего к этому возрасту из-за бурного роста дефицита энергии, белков, жиров, микронутриентов;

Для введения в питание растительного белка, жирных кислот, растительных масел, различных углеводов, которых мало в молочных продуктах;

Для приёма более плотной пищи, необходимой для дальнейшего развития ЖКТ ребёнка.

К блюдам прикорма относят соки, фруктовое и овощное пюре, каши, творог, желток, мясное пюре, мясорастительные консервы, ке- фир, коровье молоко.

Главное правило прикорма - использовать блюда промышленного изготовления. Они гарантируют качество и безопасность для грудного ребёнка в условиях неблагоприятной экологической обстановки. Их достоинством является гомогенизация (приготовление под давлением 200 атм), что позволяет измельчить пищевые волокна и значительно

увеличить поверхность контакта пищевых частиц с ферментами и тем самым ускорить переваривание пищевых веществ, длительный срок хранения, обеспечение потребности детей в широком ассортименте различных продуктов в течение всего года независимо от сезона, быстрота приготовления, и, самое главное, они обогащены всеми необходимыми для бурно растущего организма ребёнка микронутриентами. Как правило, дети с аллергической настроенностью переносят их лучше, чем продукты домашнего изготовления.

В нашей стране традиционно рекомендуют начинать прикорм с яблочного сока после 3 мес. Остальные соки вводят позже, не ранее 4-6 мес (суточный объём сока - возраст в мес, умноженный на 10). Рекомендации по назначению соков и фруктовых пюре при достаточной лактации у матери, её полноценном питании (в первую очередь речь идёт о приёме ею витаминно-минерального комплекса), неустойчивом стуле ребёнка, его аллергической настроенности не должны быть излишне категоричными. Соки прежде всего в данном возрасте следует рассматривать не как поставщик питательных веществ, а как стимулятор деятельности ЖКТ. Вполне допустимо их более позднее введение. В начале введения прикорма грудное молоко остаётся главным источником не только энергии, пищевых веществ, но и жидкости. В этот период никакие другие жидкости не нужны. В некоторых странах педиатры рекомендуют вводить соки в то время, когда ребёнок начинает получать мясо (не ранее 6 мес). Если мать готовит соки самостоятельно, их лучше разводить водой в соотношении 1:1. Но соки домашнего изготовления покрывают всего несколько процентов потребности ребёнка в витаминах.

Фруктовое пюре назначают через 2-3 нед после введения соков (объём такой же, как и для соков). Соки и фруктовое пюре дают непосредственно до или после кормления, иногда в промежутках между ними.

С 4,5-6 мес вводят овощное пюре или кашу. Обычно начинают с овощного пюре. Для снижения риска аллергизации вначале ребён- ку дают пюре, приготовленное из одного вида овощей (кабачок, тыква, капуста цветная, брокколи, морковь, позднее - картофель, шпинат, зелёная фасоль, свёкла, зеленый горошек), с постепенным переходом к смеси овощей. Суточный объём - 100 г. При склонности к запорам, избыточной массе тела можно увеличить суточную дозу овощного пюре до 200 г (в один или два приёма). Овощные пюре промышленного изготовления в зависимости от степени измельчения бывают 1-й ступени - гомогенизированные (для детей до 5 мес); 2-й ступени - в виде пюре (для детей 6-

9 мес); 3-й ступени - крупноизмельчённые (для детей 9-12 мес). Через 3-4 недели назначают молочную кашу - гречневую, ку- курузную, рисовую на основе молочных адаптированных смесей. Для разведения безмолочных каш лучше использовать грудное молоко или адаптированную смесь, а не цельное коровье молоко. Суточный объём каши - приблизительно 200 г. Такие каши, как овсяная, ячменная, манная, вводят позже, поскольку в этих крупах содержится глютен, который не всегда хорошо переносится грудными детьми. Если у ребёнка недостаточная масса тела, неустойчивый стул, склонность к срыгиваниям, лучше начать не с овощного пюре, а с молочных каш.

Творог вводят детям с 6-7 мес в количестве 10-50 г. Вначале его смешивают с небольшим количеством грудного молока. Предпочтительнее использовать фруктовые или фруктово-овощные пюре с творогом.

Масло (растительное, сливочное, топлёное) добавляют в блюда прикорма домашнего приготовления с 5-6 мес по 3-6 г в день. К овощным пюре и кашам промышленного производства масло не добавляют.

Мясо рекомендуют вводить с 7 мес, вначале в виде мясорастительных консервов (содержание мяса - приблизительно 10%); позднее можно вводить чисто мясные консервы (пюре на разной основе - 100-200 г в день, чисто мясные пюре - 60-70 г). Мясные бульоны для питания детей грудного возраста не используют.

Рыбные консервы (с овощами, кашей) вводят с 8-9 мес 1-2 раза в неделю вместо мясного прикорма.

Детские сухарики, галеты, печенье, обогащённые микронутриентами, в меню ребёнка вводят с 8 мес.

В настоящее время не рекомендуют использовать для питания детей грудного возраста цельное коровье/козье молоко. Вместо него желательно использовать специальное детское молоко, обогащённое микронутриентами, или частично адаптированные молочные смеси («переходные» смеси), в которых уменьшено количество белка и оптимизирован состав жирных кислот.

Ошибки при естественном вскармливании

При естественном вскармливании наиболее распространены следующие ошибки.

Позднее первое прикладывание к груди.

Излишняя регламентация грудного вскармливания.

Прекращение грудного вскармливания при транзиторной лактазной недостаточности.

Прекращение грудного вскармливания из-за приёма матерью любых лекарственных средств.

Отказ от кормления из здоровой груди при мастите.

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Искусственным называют вскармливание детей грудного возраста заменителями грудного молока - специальными смесями, приготовленными чаще всего из коровьего молока.

В настоящее время при искусственном и смешанном вскармливании рекомендуется использование адаптированных молочных смесей, максимально приближенных по составу к грудному молоку. Предварительная обработка коровьего молока для получения адаптированных смесей направлена в первую очередь на снижение содержания в нём белка. В смесях по сравнению с необработанным коровьим молоком увеличено количество незаменимых жирных кислот, витаминов, микроэлементов. Пищевая ценность адаптированных смесей приближается к женскому молоку, поэтому правила вскармливания ими близки к таковым при кормлении грудью (тот же расчёт по энер- гетической ценности, то же количество кормлений в сутки, те же сроки введения прикорма).

Молочные смеси подразделяются на «начальные» или «стартовые», предназначенные для вскармливания детей первых 4-6 мес жизни и «последующие» - для детей 2-го полугодия жизни. Существуют также смеси, которые могут использоваться на протяжении всего 1-го года жизни ребёнка.

Лечебные смеси

В последние годы появились смеси для лечебного питания. Основа их может быть разной - молоко, соя, гидролизаты белка. Их условно можно разделить на профилактические, лечебно-профилактические и лечебные.

Профилактические смеси применяют при лёгких формах пищевой аллергии. К ним относят смеси на козьем молоке, которое в значи-

тельной степени сходно с коровьим, но отличается по антигенной структуре. При отсутствии эффекта от смесей на козьем молоке или при их недоступности используют адаптированные кисломолочные смеси, которыми рекомендуют заменять не более 50% суточного объёма пищи. Кисломолочные смеси обладают меньшим аллергизирующим действием (по сравнению с пресными смесями), кроме того, они оказывают антиинфекционное действие, нормализуют моторику кишечника и стул ребёнка. Тем не менее кисломолочные продукты раздражают слизистую ЖКТ, поэтому в первые дни жизни, особенно у недоношенных, они могут вызывать эзофагит и усиливать срыгивания. Если ребёнку с пищевой аллергией 50% суточного объёма пищи заменили адаптированными кисломолочными смесями, то оставшиеся 50% лучше давать в виде физиологических пресных молочных смесей. При недостаточном эффекте от такого вида вскармливания можно перевести ребёнка временно только на кисломолочные продукты. При использовании кисломолочных смесей происходит частичное удаление белка коровьего молока из рациона ребёнка. Однако при более выраженной пищевой аллергии этого недостаточно. В этих ситуациях применяют лечебно-профилактические смеси. К ним относят безмолочные смеси на основе соевого белка (соевые смеси), а также специальные продукты на основе гидролизата молочного белка с низкой (частичной) степенью гидролиза. Несмотря на то что соевые смеси используют более 60 лет и каких-либо неблагоприятных последствий от их применения не зарегистрировано, следует учитывать, что соевый белок - растительный. Между тем на долю белков животного происхождения у детей первого года жизни должно приходиться не менее 90% от их общего количества. В настоящее время соевые смеси назначают не ранее 5-6 мес. По всей видимости, при пищевой аллергии и отсутствии эффекта от кисломолочных смесей лучше сразу переходить к смесям на основе гидролизата белка со слабой степенью гидролиза. При приёме этих смесей положительная динамика при среднетяжёлых формах пищевой аллергии наступает у 90% детей уже через 2-3 нед от начала их применения. Нередко рекомендуют использовать эти смеси длительно, не менее 3-6, иногда до 9 мес, тем не менее с учётом низкого содержания в них цельного животного белка целесообразно постепенно, но как можно раньше переходить на кисломолочные, а в дальнейшем и пресные физиологические смеси. Смеси с частичным гидролизом белка можно применять также для профилактики пищевой аллергии при переводе на смешанное или искусственное вскармливание детей из группы высокого риска с отягощённым аллергическим анамнезом.

При тяжёлых формах пищевой аллергии и отсутствии эффекта от применения вышеназванных смесей следует использовать смеси на основе высокой степени гидролиза (т.е. полного расщепления) белка. Эффект от них наступает, как правило, очень быстро, так как они практически лишены аллергенных свойств. В то же время в этих смесях практически нет цельного белка, длительное отсутствие которого у грудного ребёнка может привести к запаздыванию развития нервной системы. Они имеют горьковатый вкус, и некоторые дети отказываются от их приёма. Кроме того, отсутствие аллергенов в смесях на основе высокой степени гидролиза белка препятствует формированию пищевой толерантности у ребёнка, что не способствует снижению сенсибилизации и в дальнейшем. Наконец, они очень дороги. Поэтому после исчезновения симптомов заболевания нужно постепенно переводить ребёнка на лечебно-профилактические, затем профилактические и, наконец, физиологические смеси.

Ошибки при искусственном вскармливании

Слишком частые изменения в пище (замена одной смеси на другую).

Перевод ребёнка на другую смесь при малейшем ухудшении стула.

Назначение кисломолочных смесей в большом количестве, особенно недоношенным в первые дни жизни.

Перевод на лечебные (соевые, на основе гидролизата белка) смеси при незначительных проявлениях аллергии.

СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

При недостаточности молока у матери вводят докорм теми же молочными смесями, что и при искусственном вскармливании. Сначала ребёнку дают грудь и только после полного её опорожнения докармливают смесью. С целью сохранения лактации ребёнка прикладывают к груди чаще. Чередование кормлений грудью и смесями нежелательно, так как это приводит к снижению лактации и затруднению переваривания продуктов коровьего молока. Вводить докорм рекомендуют через соску с небольшим отверстием, так как при свободном поступлении докорма из бутылочки ребёнок может отказаться от груди. Как и при искусственном вскармливании, потребность ребёнка в калориях, белках, жирах, углеводах, сроки введения прикорма зависят от вида молочных смесей, используемых при докорме.

Питание детей старше года

У детей после 1 года увеличивается ёмкость желудка, активно функционируют все слюнные железы, развивается жевательный аппарат.

К 2 годам появляются коренные зубы, что позволяет вводить в рацион ребёнка пищу, требующую пережёвывания. Процесс жевания сложен, и не все дети сразу привыкают к твёрдой пище кусочками и хоро- шо жуют, особенно те из них, кто на первом году длительно получал очень жидкую пищу. Для того чтобы приучить ребёнка к процессу жевания, следует постепенно и последовательно включать в его рацион всё более густые блюда. Дифференцировка тканей печени и поджелудочной железы в раннем возрасте ещё не закончена, что требует должного подбора продуктов и их соответствующей кулинарной обработки. В возрасте от 1 до 1,5 лет пищу готовят в протёртом виде, затем постепенно включают блюда с более густой консистенцией. Блюда промышленного изготовления предпочтительнее.

Потребность в белках с возрастом изменяется. Количество белков для детей в возрасте от 1 года до 3 лет должно составлять 3,5- 4 г/кг/сут, от 12 до 15 лет - 2-2,5 г/кг/сут. Отклонения в ту или иную сторону неблагоприятно отражаются на состоянии ребёнка. Недостаток белков в пище приводит к задержке физического и психического развития, снижению иммунитета, нарушению эритропоэза. Избыточное поступление белков с пищей приводит к напряжён- ной работе пищеварительного тракта, повышает интенсивность процессов обмена, увеличивает нагрузку на почки.

Дети нуждаются не только в оптимальном количестве, но и в качественной полноценности белков, поэтому в сбалансированных пищевых рационах необходимо использовать различный по аминокислотному составу белок животного и растительного происхождения. Количество животных белков в пище у детей от 1 до 3 лет должно составлять 75%, от 7 лет и старше - 50%. Широко используют мясо и мясные продукты, которые содержат полноценные белки и жиры, в основном те же сорта, что и у грудных детей (свинина, мясо птицы, кролика, конина). При отсутствии аллергических реакций - телятина, говядина. Детям до 3 лет рекомендуют нежирные сорта рыб - треска, хек, судак, морской окунь.

Жиры покрывают около 40-50% всей энергетической потребности, из них не менее 10-15% должно приходиться на долю растительных жиров, так как жиры, образующиеся в организме из углеводов и белков, как и животный жир, поступающий с пищей, состоят преимущественно из насыщенных жирных кислот. Полиненасыщенные жирные кислоты необходимы для созревания и функционирования центральной нервной системы, повышения иммунитета.

Углеводы выполняют в основном энергетические, в меньшей степени пластические функции. Ими обеспечивается около 55% энергетических затрат.

Для детского питания незаменимы молоко и молочные продукты. На втором году жизни вместо цельного коровьего молока целесооб- разно использовать частично адаптированные молочные смеси или специальное детское молоко, обогащённое витаминами и микроэлементами. Необходимое суточное количество молочных продуктов для детей 1-3 лет - 600 мл, в более старшем возрасте - 500 мл. К молочным продуктам с высоким содержанием белка относят творог и сыр. Детям до 1,5-2 лет сыр лучше давать в протёртом виде.

В набор продуктов для детского питания необходимо включать широкий ассортимент круп (гречневую, рисовую, кукурузную, овсяную, манную). Целесообразно сочетание гречневой крупы (ядрицы) с молоком, так как при этом аминокислотный состав оптимален.

Добавление сахара ко многим видам пищи улучшает её вкус. Сахар - источник углеводов. Однако избыток сахара вреден для детей. Из сладостей лучше рекомендовать варенье, мармелад, печенье, мёд.

Овощи, фрукты, зелень имеют особое значение в питании детей. Большинство плодов и овощей содержит мало белка и незаменимых аминокислот, но при их употреблении значительно лучше усваиваются белки других продуктов. Например, усвояемость белка мяса, хлеба, круп без овощей составляет 70%, а при использовании последних -

85%.

Потребность ребёнка в минеральных веществах и витаминах обычно бывает удовлетворена пищевыми продуктами, если их ассортимент достаточно разнообразен. Вегетарианство, особенно строгое, т.е. с исключением молочных продуктов, заметно ухудшает состав микроэлементов.

Режим питания детей старше года

До 1,5 лет ребёнок питается 4-5 раз в день, а после этого - 4 раза в день. Для сохранения аппетита и лучшего усвоения необходимо соблюдать определённые часы приёма пищи. В промежутках между ними ребёнка не следует подкармливать, особенно сладостями. Если он не может дождаться установленного времени кормления, можно дать несладкие сорта свежих фруктов и овощей. Детям с пониженным аппетитом за 10-15 мин до еды можно выпить 1/4-1/2 стакана простой воды комнатной температуры. Она обладает выраженным сокогонным эффектом.

Важно правильно распределить пищевой рацион по энергетической ценности, учитывая, с одной стороны, необходимую длительность насыщения, с другой - допустимую нагрузку на ЖКТ. В каждое корм-

ление необходимо включать энергетически ценные продукты (яйцо, творог, сыр или мясо), а также содержащие балластные вещества блюда из круп и овощей (табл. 3-3).

У детей дошкольного возраста завтрак должен содержать 25% суточной энергетической ценности и состоять из каши, сваренной на молоке, яйца или сыра, хлеба с маслом, чая или кофе с молоком. Такой завтрак обеспечивает необходимую длительность чувства насыщения, сравнительно лёгкое усвоение и появление аппетита ко времени следующего приёма пищи. На обед приходится 35% суточной энергетической потребности. Рекомендуют супы, мясо или рыбу с гарниром. На ужин и полдник (40% энергетической потребности) включают овощные блюда, творог, молоко, печёные изделия.

Таблица 3-3. Примерное меню для детей от 1 года до 3 лет

Для детей школьного возраста режим питания изменяют с учётом повышенной затраты энергии в первую половину дня. Именно у этих детей наиболее заметны нарушения пищевого статуса - дефицит животных белков, полиненасыщенных жирных кислот, большинства микроэлементов на фоне избыточного поступления животных жиров. Школьники едят мало свежих овощей, фруктов, молочных продуктов (менее 50% нормы). В это же время у детей и подростков в периоде

ускоренного роста и полового созревания повышается потребность организма в основных пищевых ингредиентах. Недостаток белков и микроэлементов приводит к снижению иммунитета, дефициту массы тела, низкорослости, отставанию в учёбе. Дети должны получать дополнительный горячий завтрак в школе. Энергетическую ценность их пищевого рациона в течение дня распределяют следующим образом: первый завтрак - 25%, второй - 20%, обед - 35%, ужин - 20%.

ЕСТЕСТВЕННОЕ

Рациональное детей грудного возраста является залогом их адекватного роста и развития, а также высокого качества жизни, как в раннем детском возрасте, так и в последующие годы.

Состав женского молока

Оптимальным продуктом питания для ребенка первых месяцев жизни является материнское молоко, соответс­ твующее особенностям его пищеварительной системы и обмена веществ, обеспечивающее адекватное развитие детского организма при рациональном питании кормя­щей женщины. Все нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение соот­ветствуют функциональным возможностям желудочно- кишечного тракта грудного ребенка, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов (амилазы, липазы, фосфатазы, протеаз и др.) и транспортных белков. Грудное молоко является источником гормонов и различных фак­торов роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.), которые играют важнейшую роль в регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка.

За счет присутствия , иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секретор­ного иммуноглобулина А, лактоферрина и других био­логически активных веществ грудное молоко повышает защитные функции детского организма. Олигосахариды, а также низкие уровни белка и фосфора в женском молоке способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры. В последние годы бифидо- и лактобактерии, определяющие становление иммунитета, обнаружены непосредственно в женском молоке (рис. 2).

Поэтому дети, находящиеся на естественном вскар­мливании, значительно реже болеют инфекционными заболеваниями, развивают более стойкий поствакци­нальный .

Протективные свойства женского молока не ограничи­ ваются только противоинфекционной защитой. Грудное снижает риск развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертони­ ческая болезнь, сахарный диабет, ожирение, лейкозы и др. У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти.

Естественное вскармливание оказывает благоприят­ ное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психический статус. Единение матери и ребенка в процессе кормления грудью оказывает глубо­ кое взаимное эмоциональное воздействие. Отмечено, что дети, которые вскармливались материнским молоком, отличаются гармоничным физическим развитием, они более спокойны, уравновешены, приветливы и добро­ желательны по сравнению с детьми, находившимися на искусственном вскармливании, а впоследствии сами ста­ новятся внимательными и заботливыми родителями.

По некоторым данным у детей, получавших грудное вскармливание, выше коэффициент интеллектуального развития, что, возможно, отчасти связано и с наличием в грудном молоке длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДПНЖК), необходимых для развития клеток головного мозга и сетчатки. В крови детей, находя­ щихся на грудном вскармливании, количество ДПНЖК достоверно выше, по сравнению с детьми, получающими искусственное вскармливание

Белок женского молока состоит в основном из сыво­ роточных протеинов (70-80%), содержащих незаменимые

аминокислоты в оптимальном для ребенка соотношении, и казеина (20-30%). Белковые фракции женского молока подразделяются на метаболизируемые (пищевые) и неме- таболизируемые белки (, лактоферрин, лизоцим и др.), которые составляют 70-75% и 25-30% соответственно.

В женском молоке в отличие от коровьего молока присутствует большое количество альфа-лактальбуми­ на (25-35%), который богат эссенциальными и условно эссенциальными аминокислотами (триптофан, цистеин). Альфа-лактальбумин способствует росту бифидобакте- рий, усвоению кальция и цинка из желудочно-кишечного тракта ребенка.

В составе женского молока присутствуют нуклеотиды, на долю которых приходится около 20% всего небелкового азота. Нуклеотиды являются исходными компонентами для построения рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеи- новой кислот, им принадлежит важная роль в поддержа­ нии иммунного ответа, стимуляции роста и дифференци­ ровки энтероцитов.

Основными компонентами жира женского молока являются триглицериды, фосфолипиды, жирные кисло­ ты, стеролы. Его жирнокислотный состав характеризу­ ется относительно высоким содержанием незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), концент­ рация которых в женском молоке в 12-15 раз больше, чем в коровьем. ПНЖК - предшественники арахидоновой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот, являющихся важным компонентом клеточных мембран, из них образуются различные классы простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, они необходимы также для миелинизации нервных волокон и формирования сетчатки глаз.

Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кис­ лоты - арахидоновая и докозогексаеновая содержатся в женском молоке в небольшом количестве (0,1-0,8% и 0,2-0,9% от общего содержания жирных кислот, соот­ ветственно), но существенно более высоком, чем в коро­ вьем молоке.

Жиры материнского молока перевариваются легче, чем коровьего, так как они в большей степени эмульгированы, кроме того в грудном молоке содержится фермент липа­ за, участвующая в переваривании жирового компонента молока, начиная с ротовой полости.

Содержание холестерина в женском молоке относи­тельно высокой колеблется от 9 до 41 мг%, стабилизируясь к 15 суткам лактации на уровне 16-20 мг%. У детей на естественном вскармливании отмечается более высокий уровень холестерина, чем при использовании детских молочных смесей. Холестерин необходим для формирова ния клеточных мембран, тканей нервной системы и ряда биологически активных веществ, включая витамин D.

Углеводы женского молока представлены в основном дисахаридомЬ-лактозой (80-90%), олигосахаридами (15%) и небольшим количеством глюкозы и галактозы. В отли­ чие от а-лактозы коровьего молока, b-лактоза женского молока медленно расщепляется в тонкой кишке ребенка, частично доходит до толстой кишки, где метаболизиру- ется до молочной кислоты, способствуя росту бифидо- и лактобактерий. Лактоза способствует лучшему усвоению минеральных веществ (кальция, цинка, магния и др.).

Олигосахариды - углеводы, включающие от 3 до 10 остатков моносахаридов, которые не подвергаются рас­ щеплению ферментами пищеварительного тракта, не всасываются в тонкой кишке и в неизмененном виде достигают просвета толстой кишки, где ферментируются, являясь субстратом для роста бифидобактерий. При этом происходит конкурентное торможение развития условно патогенной флоры. Кроме того, олигосахариды женского молока имеют рецепторы для бактерий, вирусов (ротави- русов), токсинов и , блокируя тем самым их связы­ вание с мембраной энтероцита. Рассмотренные функции олигосахаридов, а также лактозы, лежат в основе преби- отических эффектов женского молока, в значительной мере определяя его протективное действие в отношении кишечных инфекций у детей грудного возраста.

Минеральный состав женского молока значитель­ но отличается от коровьего, в котором содержится в 3 раза больше солей, в основном, за счет макроэлементов. Относительно низкое содержание минеральных веществ в женском молоке обеспечивает его низкую осмоляр- ность и уменьшает нагрузку на незрелую выделительную систему. К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, натрий, хлор и магний. Остальные минеральные вещества являются микроэлементами и присутствуют в тканях организма человека в малых количествах. Десять из них в настоящее время отнесены к классу эссенциаль- ных: железо, цинк, йод, фтор, медь, селен, хром, молибден, кобальт и марганец.

Минеральные вещества поступают в организм с пищей и водой, а выделяются - с мочой, калом, потом, слущен- ным эпителием и волосами.

Предполагается, что железо, кальций, магний, цинк усваиваются существенно лучше из женского молока, чем из коровьего. Это объясняется прежде всего их оптималь­ ным соотношением с другими минеральными вещества­ ми (в частности кальция с фосфором, железа с медью и др.). Высокую биодоступность микроэлементов обеспечи­ вают также транспортные белки женского молока, в час­ тности, лактоферрин - переносчик железа, церулоплаз- мин - меди. Невысокий уровень железа в женском молоке компенсируется его высокой биодоступностью (до 50%).

Недостаточность микроэлементов, являющихся регу­ ляторами обменных процессов, сопровождается сниже­ нием адаптационных возможностей и иммунологической защиты ребенка, а выраженный их дефицит приводит к развитию патологических состояний: нарушению про­ цессов построения костного скелета и кроветворения, изменению осмотических свойств клеток и плазмы крови, снижению активности целого ряда ферментов.

В женском молоке присутствуют все водо- и жирорас­ творимые витамины. Концентрация витаминов в молоке во многом определяется питанием кормящей матери и при­ емом поливитаминных препаратов. Следует подчеркнуть, однако, что уровень витамина D в женском молоке крайне низок, что требует его дополнительного назначения детям, находящимся на естественном вскармливании.

Дефицит витаминов приводит к нарушениям фер­ ментативной активности, гормональным дисфункциям,

снижению антиоксидантных возможностей организма ребенка. У детей чаще наблюдается полигиповитаминоз, реже встречается изолированный дефицит одного мик- ронутриента.

Состав женского молока изменяется в процессе лак­ тации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обес­ печить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока (молозива) в первые дни лактации компенсирует­ ся относительно высоким содержанием белка и защитных факторов, в последующие недели концентрация белка в женском молоке снижается и в дальнейшем остается практически неизменной. Наиболее лабильный компо­ нент женского молока - жир, уровень которого зависит от его содержания в рационе кормящей матери и изменяется как во время каждого кормления, нарастая к его окон­ чанию, так и в течение дня. Углеводы - более стабиль­ ная составляющая женского молока, но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока.

Организация естественного вскармливания

В родильном доме с целью становления достаточ­ ной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 минут после не осложненных родов на срок не менее, чем на 30 минут.

АРГУМЕНТАЦИЯ ЭТОГО МЕТОДА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию;
2. Сосание ребенка способствует энергичному выбро­ су окситоцина и тем самым уменьшает опасность крово- потери у матери, способствует более раннему сокращению матки;
3. Контакт матери и ребенка: — оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает

стрессорный гормональный фон; — способствует через механизмы импринтинга усиле­ нию чувства материнства, увеличения продолжи­ тельности грудного вскармливания; — обеспечивает получение новорожденным материнс­

кой микрофлоры. Объем молозива в первые сутки очень мал, но даже капли молозива крайне важны для новорожденного ребенка. Оно обладает рядом уникальных свойств:

• содержит больше , лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интен­ сивного бактериального обсеменения, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний;
• оказывает мягкий слабительный эффектом, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что препятствует раз­ витию желтухи;
• способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшает длительность фазы физиоло­ гического дисбактериоза;
• содержит факторы роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка. Для получения ребенком молозива в максимально возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться. С целью осуществления свободного вскармливания по требованию здоровый

ребенок должен находиться в одной палате с матерью. Показано, что при свободном вскармливании объём лактации выше, чем при вскармливании по часам. Раннее прикладывание к груди и «свободное вскармли­ вание» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребёнком.

Для поддержания лактации особенно значимы ноч­ ные кормления, так как ночью уровень пролактина более высокий. Длительность прикладывания к груди здорово­ го ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения. Однако в дальнейшем чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве может привести к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров, в осо­ бенности участковых, является обучение матери диффе- ренцировке «голодного» крика ребёнка от крика, обуслов­ ленного другими причинами: младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегреванием или охлаждением ребенка, болью и др.

Оценка адекватности лактации требует тщательного анализа поведения ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий. Вероятными признаками недостаточ­ ной лактации являются:

• беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;
• необходимость в частых прикладываниях к груди;
• длительное кормление, при котором ребенок совер­ шает много сосательных движений, при отсутствии глотательных;
• ощущение матерью быстрого полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет;
• беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;
• скудный редкий стул Однако наиболее достоверными признаками недо­ статочного питания являются низкая прибавка массы тела и редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Окончательный вывод о недостаточной лактации может быть сделан на основании результатов взвешива­ ния ребенка в домашних условиях после каждого кормле­ ния в течение суток («контрольное» взвешивание).

В отдельных случаях даже при достаточном количест­ ве молока мать не может накормить ребенка грудью:

• ребенок берет грудь, но не сосет, не глотает или сосет очень мало;
• при попытке матери дать грудь ребенок кричит и сопротивляется;
• после непродолжительного сосания отрывается от груди, давясь от плача;
• ребенок берет одну грудь, но отказывается от другой. Причины могут быть разными, среди которых наибо­ лее распространенными являются:
• нарушения организации и техники вскармливания (неправильное положение ребенка у груди);
• избыток молока у матери, при котором оно течет слишком быстро;
• прорезывание зубов,
• заболевания ребенка (перинатальное поражение нервной системы, частичная лактазная недостаточ­ ность, гастроинтестинальная форма пищевой аллер­ гии, острая респираторно-вирусная инфекция, отит, молочница, стоматит и др.). Выяснение причины и проведение при необходимости

Гипогалактия истинная (или ) встречается редко, не более чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение выработки молока вызвано различными причи­ нами, основными из которых являются: отсутствие у жен­ щины доминанты лактации (психологического настроя) в связи с плохой подготовкой в период беременности, а также эмоциональный стресс, раннее и необоснован­ ное введение докорма детскими смесями, необходимость выхода на работу, болезнь ребенка, болезнь матери и т.д.

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактацион­ ных кризов, под которыми понимают временное умень­ шение количества молока, возникающее без видимой причины. Отсутствие информации о них и не знание методов коррекции - наиболее частые факторы прекра­ щения грудного вскармливания.

В основе лактационных кризов лежат особенности гормональной регуляции лактации. Они обычно воз­ никают на 3-6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации. Продолжительность лактационных кризов в среднем составляет 3-4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребёнка. В таких случаях оказывается достаточ­ ным более частое прикладывание ребенка к груди в соче­ тании с кормлением из обеих грудей. Необходим покой и отдых матери; разнообразное, полноценное, с высокими вкусовыми качествами питание; тёплое питьё напитков особенно с использованием лактогонных трав или пре­ паратов за 15-20 мин до кормления, а также специальных продуктов лактогонного действия.

Если мать заранее не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытает­ ся докормить ребёнка смесями. Поэтому одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлини­ ки является разъяснение безопасности кратковременных лактационных кризов.

Мероприятия, применяемые при вторичной гипога- лактии (лактационных кризах):

• более частые прикладывания к груди;
• урегулирование режима и питания матери (включая оптимальный питьевой режим за счет дополнитель­ ного использования не менее 1 литра жидкости в виде чая, компотов, воды, соков);
• воздействие на психологический настрой матери;
• ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, деду­ шек) на поддержку грудного вскармливания;
• контрастный душ на область молочных желёз, мягкое растирание груди махровым полотенцем;
• использование специальных напитков, обладающих лактогонным действием; При этом детские молочные смеси в питание ребёнка без рекомендаций врача не вводятся.

Многочисленные наблюдения показывают, что доста­ точная выработка грудного молока в основном зависит от «настроя матери» на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в том, что это важно и необходимо и что она способна это осуществить.. Более успешное станов­ ление лактации и её продолжение проходят в условиях, когда кроме желания и уверенности матери, её активно поддерживают все члены семьи, а также профессиональ­ ные консультации и практическая помощь медицинс­ ких работников. Целесообразно, чтобы обучение женщин вопросам грудного вскармливания происходило во время беременности в «Школе беременных».

Важнейшая роль в пропаганде грудного вскармлива­ ния отводится врачам и медицинским сестрам, которые должны активно поощрять семейную и социальную под­ держку грудного вскармливания, обеспечивать родителей

полной информацией о его всестороннем положительном влиянии на организм ребенка и преимуществах перед детскими смесями. Для осуществления деятельности по успешному становлению и поддержанию практики естес­ твенного вскармливания, все медицинские работники, имеющие отношение к родовспоможению и медицинс­ кому наблюдению за детьми грудного возраста, должны обладать способностями оказания практической помощи матери по грудному вскармливанию.

В соответствии с международной программой ВОЗ/ ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практи­ ки грудного вскармливания», где изложены основные положения в виде десяти принципов успешного груд­ ного вскармливания, Министерством здравоохранения Российской Федерации была разработана программа под­ держки грудного вскармливания и утвержден ряд норма­ тивно-методических документов (1994, 1996, 1998, 1999, 2000 гг). Согласно этим документам, в лечебно-профилак­ тических учреждениях родовспоможения и детства реко­ мендуется проводить следующую работу по поддержке естественного вскармливания:

• иметь доступную печатную информацию, касающую­ ся практики грудного вскармливания, которую следу­ ет регулярно доводить до сведения всего медицинского персонала;
• информировать всех беременных женщин о преиму­ ществах грудного вскармливания и необходимости раннего прикладывания новорожденного ребенка к груди матери (в течение первых 30 минут после родов);
• обеспечивать круглосуточное совместное пребывание матери и ребёнка в палате «мать и дитя» родильного дома и поощрять грудное вскармливание по требова­ нию ребенка;
• обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранения лактации;
• стремиться к проведению в течение первых 4-6 меся­ цев жизни исключительно грудного вскармливания, то есть, не давать здоровым новорожденным детям никакой пищи, кроме грудного молока, за исключе­ нием случаев, обусловленных медицинскими показа­ ниями;
• обеспечивать преемственность в работе женской кон­ сультации, акушерского стационара, детской поли­ клиники и детского стационара. Эти мероприятия необходимо проводить с учетом состояния здоровья, как матери, так и ребенка.

Возможными противопоказаниями к грудному вскар­ мливанию со стороны матери являются: эклампсия, силь­ ные кровотечения во время родов и в послеродовом пери­ оде, открытая форма , состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, а также гипертиреоз, острые пси­ хические заболевания, особо опасные инфекции (тиф, и др.), герпетические высыпания на соске молоч­ ной железы (до их долечивания), ВИЧ-инфицирование.

В настоящее время установлено, что ВИЧ - инфи­ цированная женщина с вероятностью в 15% заража­ ет ребёнка через грудное молоко. В связи с этим в Российской Федерации детей рожденных от ВИЧ инфи­ цированных матерей рекомендуется кормить адаптиро­ ванными смесями.

При таких заболеваниях кормящей матери как красну­ ха, , , эпидемический , цитоме- галовирусная инфекция, простой герпес, острые кишеч­ ные и острые респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной , кормле­ ние грудью при соблюдении правил общей гигиены не противопоказано. Наличие гепатита В и С у женщин в настоящее время не является противопоказанием к груд­

ному вскармливанию, однако кормление осуществляют через специальные силиконовые накладки. При остром гепатите А у матери кормление грудью запрещается.

При маститах грудное вскармливание продолжается. Однако оно временно прекращается при обнаружении массивного роста в грудном молоке золотистого стафило­ кокка в количестве 250 КОЕ и более в 1 мл и единичных колоний представителей семейства Enterobacteriacae или вида Pseudomonas aeruginosa (Методические рекоменда­ ции по бактериологическому контролю грудного моло­ ка, Москва, 1984). молочной железы является возможным осложнением мастита и наиболее вероятен при резком прерывании кормления грудью. Кормление из здоровой железы должно продолжаться, а молоко из инфицированной груди следует осторожно сцеживать и выливать.

Прекращают кормление грудью в тех случаях, когда мать принимает цитостатики в терапевтических дозах, иммунносупрессивные препараты, антикоагулянты типа фениндиона, радиоизотопные контрастные вещества для лечения или обследования, препараты лития, большинс­ тво противовирусных препаратов (кроме ацикловира, зидовудина, занамивира, лимовудина, озельтамивира - с осторожностью), противогельминтные препараты, атакже некоторые : (, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин), тетрацик- лины, хинолоны и фторхинолоны, гликопептиды, нит- роимидазолы, хлора мфе ни кол, . Однако препараты альтернативные перечисленным антибиоти­ кам не противопоказаны для кормления грудью.

Обычно безопасны, используемые в средних дозах короткие курсы парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена; большинство противокашлевых лекарств; - и другие пеницил- лины, ; (кроме рифабутина и ); противогрибковые средс­ тва (кроме флуконазола, гризеофульвина, кетоконазо- ла, интраконазола); антипротозойные препараты (кроме метронидазола, тинидазола, дигидроэметина, примахи- на); бронходилятаторы (); ; антигистаминные препараты; антациды; противодиабе- тические средства; большинство гипотензивных препа­ ратов, , а также разовые дозы морфина и других наркотических средств. Вместе с тем во время приёма медикаментозных препаратов матерью, необходимо вни­ мательное наблюдение за ребенком с целью своевремен­ ного обнаружения их побочных эффектов.

Возможно угнетение лактации при приеме женщиной эстрогенов, включая эстрогенсодержащие контрацепти­ вы, диуретиков тиазодового ряда, эргометрина.

Перевод ребенка грудного возраста, особенно ново­ рожденного, на искусственное вскармливание из-за медикаментозного лечения матери лекарственными пре­ паратами в терапевтической дозировке несёт в себе опре­ деленную угрозу для состояния его здоровья и качества жизни.

Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и на лактацию, курящим женщинам в период лактации рекомендуется отказаться от курения. Никотин может снижать обьём вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребёнка раздражительность, кишечные колики и приводить к низким темпам нарастания массы тела в грудном возрасте. У курящих женщин ниже уро­ вень пролактина, что может сократить период лактации, а также снижена концентрация витамина С в грудном молоке по сравнению с некурящими. Следует формиро­ вать у курящих женщин мотивацию на отказ от курения или, по крайней мере, значительное снижение числа

выкуренных сигарет. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету после кормления грудью, а не до него.

Не должны кормить ребенка грудью матери, страда­ ющие алкогольной и наркотической (героин, морфин, метадон или их производные) зависимостью.

Кормление грудью во время наступления новой бере­ менности может продолжаться.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди матери со стороны ребенка - оценка состояния ново­ рожденного по шкале ниже 7 баллов при тяжелой новорожденного, родовой травме, судорогах, синдроме дыхательных расстройств, а также глубокая недоношенность, тяжелые пороки развития (желудочно- кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, сердца, и др.).

К числу противопоказаний к раннему прикладыванию ребенка к груди матери до самого последнего времени относилось также родоразрешение путем операции кеса­ рево сечение. Однако если данная операция проводится под перидуральной анестезией прикладывание ребенка к груди в родовом зале возможно. Если родоразрешение проводилось под наркозом, то после окончания операции родильница переводится в палату интенсивной терапии роддома, а младенец - в детскую палату послеродового отделения. Через несколько часов (не более 4-х) после окончания действия наркоза детская сестра приносит новорожденного к матери и помогает ей приложить его к груди. В течение первых суток это повторяют несколько раз. На вторые сутки, при удовлетворительном состоянии матери и младенца, они воссоединяются в послеродовом отделении совместного пребывания матери и ребенка.

При ряде тяжелых врожденных (пороки сердца с декомпенсацией, волчья пасть, заячья губа и др.), когда прикладывание к груди невозможно, ребенок должен получать сцеженное материнское молоко. Абсолютные противопоказания к грудному вскар­ мливанию со стороны ребенка на последующих этапах лактации очень ограничены - наследственные энзимо- патии ( и др.). При фенилкетонурии объем грудного молока в сочетании с лечебными продуктами устанавливается индивидуально.

Следует остановиться на вопросах допаивания детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Практика отечественных педиатров показывает, что ново­ рожденные и дети более старшего возраста, находящиеся на грудном вскармливании иногда нуждаются в жид­ кости. Такое состояние может быть связано с понижен­ ной влажностью в квартире, повышенной температурой окружающей среды, обильной жирной пищей, съеденной матерью накануне и пр. В этих ситуациях можно пред­ ложить ребенку воду из ложки, и если он начал охотно пить, то значит нуждался в ней. Кроме того, допаивание необходимо больным детям, особенно при заболеваниях сопровождающихся высокой лихорадкой, диарей, рвотой, гипербилирубинемией.

В настоящее время существует более 50 заболеваний, которые у детей в периоде новорожденности могут про­ являться желтушным окрашиванием кожи. Поэтому дли­ тельное сохранение желтухи у новорожденного требует обязательного обследования.

Даже при выраженной физиологической желтухе у детей в первые дни жизни нельзя отказываться от груд­ ного вскармливания. Раннее прикладывание ребенка к груди и частые кормления являются важным фактором профилактики желтухи, поскольку молозиво, обладая слабительным эффектом, приводит к более быстрому отхождению мекония. При недостаточном питании ново­ рожденного ребенка может быть более интенсив­ ной и длительной в связи со сгущением желчи. Допаивание водой или растворами глюкозы не способствует профи­ лактике желтухи, но снижает степень ее выраженности. Важно чтобы ребенок получал адекватное количество молока, поскольку при недостаточном питании развива­ ется синдром сгущения желчи.

Связанная с грудным вскармливанием - от материнского молока или желтуха Ариаса раз­ вивается у 1-4% детей после первой недели жизни, харак­ теризуется повышением уровня несвязанного билирубина и не влияет на состояние ребенка. Патогенез изучен недо­ статочно, предполагается связь с различными компонен­ тами грудного молока. Получить подтверждение диагноза можно, прекратив прикладывание ребенка к груди и используя для кормления пастеризованное материнское молоко в течение 1-2-х суток. За это время интенсивность желтухи значительно уменьшается и можно продолжить грудное вскармливание.

Ребенка с гипербилирубинемией, обусловленной несовместимостью по АВО, целесообразно кормить гру­ дью с рождения, поскольку , содержащиеся в молоке разрушаются соляной кислотой и ферментами пищеварительной системы. При резус конфликте, если ребенку не проводилось заменное переливание крови, то его в течение первых 10-14 дней кормят пастеризованным (во время пастеризации антитела разрушаются) мате­ ринским или донорским молоком. В случаях проведения заменного переливания крови, через 3-5 часов после опе­ рации ребенка можно приложить к груди.

Грудное вскармливание целесообразно продолжать до 1-1,5 лет, причем частота прикладываний ребенка к груди после года уменьшается до 1-3 раз в сутки.

Правильное вскармливание детей раннего возраста – это не только гармоничное развитие и рост малыша, но и закладка фундамента его здоровья и устойчивости к инфекционным заболеваниям и неблагоприятным факторам окружающей среды.Самое большое внимание родители должны уделять вопросам питания детей первого года жизни. Это связано главным образом с особенностями их организма (отсутствие запаса питательных веществ, несформированные обменные процессы и неразвитый механизм защиты), что затрудняет процесс усвоения полезных веществ, поступающих с пищей.Разговор о питании детей первого года жизни необходимо начать с рассмотрения 3 основных видов вскармливания: естественного, искусственного и смешанного.

2.Естественное вскармливание

Естественное(грудное) вскармливание- форма питания новорождённого ребенка, является единственным физиологически адекватным питанием новорождённого и грудного ребёнка.

Естественным называется вскармливание ребенка грудным молоком. Женское молоко является уникальным и наиболее сбалансированным продуктом питания для ребенка первого года жизни; Состав грудного молока каждой матери точно соответствует потребности именно ее малыша в различных веществах: белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах; Материнское молоко содержит особые вещества – ферменты, способствующие перевариванию и усвоению белков, жиров и углеводов; В молоке матери присутствуют иммуноглобулины и иммунные клетки, защищающие ребенка от большинства инфекционных заболеваний: кишечных инфекций, инфекционного гепатита, дифтерии, столбняка и других;

2.1. Преимущества женского молока:

1. Женское молоко полностью лишено антигенных свойств, в то время как белки коровьего молока обладают резко выраженной антигенной активностью, что способствует появлению и усилению аллергических реакций у грудных детей.

2. Общее количество белка в грудном молоке значительно меньше, чем в коровьем, по структуре он близок белкам клеток ребенка. В нем преобладают мелкодисперсные фракции, частицы грубодисперсного белка казеина в несколько раз мельче, чем в коровьем молоке, что обеспечивает створаживание грудного молока в желудке более нежными хлопьями и тем самым более полное его переваривание.

3.Женское молоко содержит такое уникальное вещество как таурин – серосодержащую аминокислоту, обладающую нейро-активными свойствами. При искусственном же вскармливании неизбежно возникают белковые перегрузки, так как в коровьем молоке содержится в три раза больше аминокислот. Эти перегрузки сопровождаются интоксикацией, поражением почек из-за нарушения обменных процессов.

4. Женское молоко, особенно молозиво, выделяющееся в первые 3-4 дня, очень богато иммуноглобулинами, особенно класса А, причем 90% приходится на секреторный IgA, который играет фундаментальную роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта новорожденных. Лейкоциты грудного молока синтезируют интерферон: в нем содержится большое количество макрофагов, лимфоцитов. Уровень лизоцима в 300 раз выше, чем в коровьем молоке. В нем содержится антибиотик лактофелицин. Благодаря этому естественное вскармливание обеспечивает становление иммуно-биологической защиты грудного ребенка, в связи с чем заболеваемость и смертность детей, находящихся на грудном вскармливании, значительно ниже, чем при искусственном.

5. Количество жира в женском и коровьем молоке практически одно и то же, но имеется значительная разница в его составе: в грудном молоке содержится в несколько раз больше ненасыщенных жирных кислот. Расщепление жира у грудных детей начинается в желудке под влиянием липазы грудного молока; оно стимулирует появление активной кислотности в желудке, способствует регуляции эвакуаторной функции желудка и более раннему выделению панкреатического сока. Все это облегчает переваривание и усвоение жира, отдельные компоненты которого входят в состав клеток всех тканей и биологически активных веществ, расходуются на миелинизацию нервных волокон, обеспечивая повышенную потребность в жирах ребенка 1-го года жизни.

6. Углеводы в грудном молоке содержатся в относительно большом количестве. Они в значительной степени определяют микробную флору кишечника. В их состав входит В-лактоза (до 90%), которая вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры с преобладанием бифидобактерий, подавляя тем самым пролиферацию патогенных микроорганизмов и кишечной палочки. Кроме того, В-лактоза участвует в синтезе витаминов группы В.

7. Исключительно богато женское молоко различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем почти в 15 раз, амилазы – в 100 раз). Это компенсирует временную низкую ферментатив-ную активность ребенка и обеспечивает усвоение довольно большого объема пищи.

8. Важное значение для растущего организма имеет минеральный состав пищи, содержание в ней биоэлементов. Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, но усвоение их в два раза лучше, чем из коровьего. Поэтому при естественном вскармливании дети гораздо легче и реже болеют рахитом. Содержание биоэлементов (натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и др.) в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребенка. В грудном молоке содержится в четыре раза меньше натрия, чем в коровьем. Избыточные нагрузки натрием могут быть причиной вегетососудистой дистонии с колебаниями артериального давления в период полового созревания, а также более тяжелых и более частых кризов при гипертонической болезни взрослого.

9. Грудное молоко отличается от коровьего более высоким содержанием и более высокой активностью витаминов, в частности витамина Д, что также способствует профилактике рахита.

10. Показано, что при естественном вскармливании в дальнейшем лучше половая потенция, выше фертильность.

11. При естественном вскармливании закладываются пожизненно закрепленные отношения к матери, ее последующее влияние на поведение ребенка, а также формируется будущее родительское поведение.

Лекция №3

Могут быть затруднения в естественном вскармливании со стороны матери и ребенка. Существуют абсолютные и относительные противопоказания к естественному вскармливанию.

Со стороны матери

1. Нефропатия средней и тяжелой степени
2. Оперативное родоразрешение
3. Большая кровопотеря в родах
4. Разрыв промежности 2 степени
5. Гнойно-воспалительные заболевания матери
6. Резус конфликт
7. Некоторые экстрагенитальные заболевания матери (гипертоническая болезнь2ст., сахарный диабет, тяжелая анемия, заболевания сердечно-сосудистой системы и почек с декомпенсацией).

Со стороны ребенка:

1. Оценка по шкале Апгар менее 7 баллов
2. Асфиксия
3. Родовая травма
4. Гемолитическая болезнь новорожденных
5. Пороки развития
6. Недоношенность с отсутствием глотательного и сосательного рефлексов
7. Респираторный дистресс-синдром

Осложнения, возникающие при кормлении:

1.Развитие лактостаза:

a) Первичный воспалительный лактостаз – на 2-4 сутки после родов, в рационе женщины следует ограничить употребление жидкости (особенно теплой), максимально часто прикладывать ребенка к груди. Если прилив молока происходит ночью, а ребенок не пробуждается – сцеживание грудного молока. При выраженном лактостазе рекомендуется один раз – синестрол 300000 ЕД., средство, уменьшающее вязкость молока(25% раствор сернокислой магнезии по 30 мл 2 раза в день, гипотиазид по 0,1 1 раз в день), средство, повышающее эвакуационную способность молока женщины (окситоцин 5 капель в нос, прозерин по 1 таблетке за 10 минут до кормления).

b) Вторичный воспалительный лактостаз – боль в груди + повышение температуры до 38 и выше, озноб – лечение вышеперечисленное проводится 2-3 дня с противовоспалительной терапией.

Абсолютные противопоказания со стороны ребенка

1. родовая травма
2. ГБН в первые десять дней
3. глубокая недоношенность

Детей в этих случаях кормят сцеженным молоком, при ГБН – донорским молоком.

Абсолютные противопоказания со стороны матери:

1. Злокачественные опухоли
2. острые психические заболевания
3. Тяжелые формы болезни крови и кроветворного аппарата
4. выраженная форма Базедовой болезни
5. Выраженные формы болезней почек
6. Выраженные формы заболеваний ССС с декомпенсацией

При пневмонии, гриппе, ангине вопрос о грудном кормлении решают в зависимости от состояния матери: в тяжелых случаях – временно прекращают кормление, в легких — кормят кипяченым сцеженным молоком. При активной форме туберкулеза – ребенок с момента рождения отделяется от матери и удаляется из дома на 1,5-2,0 месяца (в отделение патологии новорожденных), для того чтобы после вакцинации выработался иммунитет.

Относительные противопоказания со стороны матери:

1. Соски неправильной формы (маленькие, втянутые). Ребенок должен приспособиться к соскам. В выраженных случаях временно приходиться кормить через специальные стеклянные насадки.
2. Мастит – серьезное препятствие: вопрос о прикладывании ребенка к груди решает педиатр и акушер-гинеколог. Учитывают, что с одной стороны – хорошее отсасывание из молочных желез приведет к обратному развитию воспалительных изменений, с другой – можно внести новорожденному септическую инфекцию. Поэтому грудное вскармливание при гнойном мастите противопоказано, возобновляется после строго индивидуального решения.
3. Частая причина – трещины и ссадины сосков. Для предупреждения трещин используют масляные накладки с витамином А, облепиховым маслом, шиповником, маслом календулы. Перед кормлением их смывают. При трещинах применяются препараты:

a) галаскорбин – 2 чайные ложки + 100 мл дистиллированной воды салфеткой обрабатывают 3-4 раза в день.

b) 5% мазь синтомицина – 1-2 раза в сутки на пораженные участки перед кормлением смывают

c) листья эвкалипта заливают холодной, затем кипятят 15 минут, настаивают в течение 2х часов, перед кормлением обрабатывают грудь

d) раствор хлорфилипта 2% — обрабатывают после кормления.

Относительные препятствия со стороны ребенка:

1. Расщелина губы и твердого неба – к сосанию можно приспособиться. В тяжелых случаях – кормят из ложечки или через зонд
2. Молочница – временное затруднение, требующее лечения
3. Короткая уздечка языка – не затрудняет сосание
4. Непереносимость женского молока – редко (энзимопатии) – ребенок переводиться на лечебные смеси.

Гиполактия – причина перевода детей на смешанное и искусственное вскармливание в 80-90%.

1.Первичная – состояние, при котором, резкая недостаточность молока у матери отмечается с первых дней у 3-8% — связана с заболеваниями ЖВС и нарушением уровня гормонов в организме женщины.

2.Вторичная – чаще причиной становится мастит, трещины сосков, острые заболевания матери. Ведущее место – психологический фактор –отсутствие твердой настроенности на необходимость кормления грудью, психические заболевания и травмы. Нарушение ритма кормления — нарушение функции молокообразования — снижается сосательная активность. Вялое сосание –недостаточное раздражение молочных желез – снижение лактации. Ко вторичной гиполактации приводят: осложнения беременности, родового, послеродового периода, нерациональный образ жизни, недостаточность питания, переутомление, заболевания ССС, органов дыхания, почек и др., позднее прикладывание ребенка к груди, длительный перерыв между кормлениями.

Вариабельность высасываемого количества молока может быть больше, поэтому необходимо осторожно ставить диагноз гиполактации. Подтверждаетсянаблюдением за диурезом, динамикой нарастания массы тела проводят контрольные кормления в течении нескольких дней.

4 степени недостаточности молока:

Для сохранения длительной лактации и профилактики гиполактации необходимо:

1. Спокойная обстановка дома
2. Твердая уверенность в необходимости кормления ребенка грудью
3. Добавочный сон и отдых
4. Правильное, сбалансированное питание с использование специальных продуктов (фемилак-2)
5. Частое прикладывание ребенка к груди (по требованию)

Для устранения первичной гиполактации используют лечебные гормональные препараты, лактогеные гормоны (лактин – 6 ЕД*3 раза в день*6 недель, маммофизин – 0,5 мл*3 раза в день перед кормлением).

Выявляют причины гиполактации и устраняют их.

При лечении вторичной гиполактации кроме установления причин

применяют метаболитические комплексы (биогенные стимуляторы, витамины, микроэлементы) их назначают по 7 – 10 дней и повторяют по необходимости

Комплекс №1

Апилак в таблетках по 0,01 3 раза в день под язык до полного рассасывания

Поливитамины – гендевит (до 30 лет), ундевит (старше 30 по 1 драже 2 раза в день после еды. Дополнительно витамин Е в драже (при массе до 60 кг. — по 0,1, более 60 кг. — по 0,2)

Глютаминовая кислота по 1,0 3 раза в день через 20 минут после еды, запивая, сладким чаем.

Никотиновая кислота по 50 мг. 4 раза в день за 20 минут до кормления.

Комплекс№2

Пивные дрожжи 60 гр. 3 раза в день (сухие по 1 чайной ложке)

Гефетин по 1 таблетке 4 раза в день

Пантотенат кальция по 1 таблетке 3 раза в день

Липоевая кислота по 1,0 3 раза в день

Аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день

Напитки: сок морковный, морковь, тертая с молоком, настой перца, грецких орехов

Затем — докорм (не позднее 7 дней). При гиполактации 3-4 степени — лечение и одновременно докорм – смешанное вскармливание

При недостаточности грудного молока переводят на смешанное или искусственное вскармливание.

СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ — ребенок наряду с женским молоком получает докорм в виде молока животных или смесей, изготовленных из него и количество докорма более 1/5 пищи

ИСКУСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ — грудное молоко полностью отсутствует или составляет менее 1/5 от суточного объема пищи.

Искусственное вскармливание в 1 год – метаболитический стресс. Существует взаимосвязь между искусственным вскармливанием и повышенным риском развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистыми заболеваниями и др.

Грудных детей питается грудным молоком более 4 недель, остальные получают смешанное или искусственное вскармливание.

Причины уменьшения естественного вскармливания:

1. гиполактация
2. занятость матери на производстве
3. нежелание кормить грудью, в связи с возросшими возможностями вскармливать различными смесями

При отсутствии материнского и донорского молока кормят молоком животных.

Состав коровьего молока:

В 3 раза больше белков и солей, но меньше углеводов. Повышенное содержание белков не является положительным фактором, т.к. белок чужеродный, грубодисперсный, трудно усвояемый.

Основне недостатки:

1. В его составе полноценного Белка в 3 раза менше чем в женском молоке
2. В коровьем молоке меньше альбуминов избыток белков превращается в балластный белок как следствие затруднение усвоения что создает напряжение в процессе питания
3. Не идентично содержание белков и углеводов в коровьем молоке
4. Жиры при расщеплении дают более низших жирных кислот
5. Углеводы обладают большей способностью к брожению, т.к. содержат а-лактозу
6. Витаминов в коровьем молоке значительно меньше (С в 5 раз, А в 9 раз), хорошо представлены витамины группы В, которые в процессе приготовления смесей резко уменьшаются
7. Значительно меньше ферментов
8. Не содержит антител – нет лактационного иммунитета
9. Отрицательный момент загрязненность. Для искуственного вскармливания необходимо гарантированное молоко (детское).

Требования к гарантийному молоку

Углеводов не менее 4,5 г/л

Кислотность не более 20

Давать не менее 85 г/л сухого остатка

Общее количество бактерий не более 50 тысяч в 1 мл, не должно быть патогенных и гнилостных микроорганизмов

Для избежания размножения микробов молоко должно храниться на холоде. Употреблять после пастеризации или кипячения. Под действием высокой температуры – денатурация молока, деэмульгизация жиров, свертывание белков, разрушение витаминов, поэтому пастеризуют не более 5 минут.

У 3 недельного ребенка в качестве докорма используют ионитное молоко (пропускают цельное молоко через специальную аппаратуру, содержащую ионообменные смолы), во время этого процесса вводят незаменимые аминокислоты и углеводы.

Белки ионитного молока створаживаются мелкими хлопьями – повышается усвоение, осаждается приблизительно 20% кальция — уменьшается буферность и улучшается усвоение. После пропускания добавляют витамины группы В.

У детей на искусственном вскармливании — трудность усвоения коровьего молока и высокая частота расстройств пищеварения. Для облегчения усвоения – ряд смесей.

Группы смесей:

1. Неадаптированные смеси – приготавливаются из коровьего молока путем разведения, они существенно отличаются по качеству от женского молока
2. Адаптированные смеси – в них белок коровьего молока подвергается предварительной обработка, добавляют растительные жиры с полиненасыщенными жирными кислотами и таурин, карнитин, витамины, минеральные соли (железо и др.). Они по составу приближены к женскому молоку, но имеют биологические отличия. Содержащиеся в женском молоке БАВ (гормоны, ферменты) обеспечивают правильное развитие и формирование детского организма, антитела и иммунные комплексы предохраняют ребенка от заболеваний.

С первыми каплями молозива ребенок получает естественную иммунизацию.

Грудное вскармливание, осуществляемое длительное время, надежно защищает ребенка от ранней сенсибилизации, снижая риск развития аллергических заболеваний.

Выделяют 2 группы:

Сладкие смеси

Кисломолочные смеси

Это имеет значение в отношении метаболизма и состояния местного иммунитета в кишечнике.

1.Неадаптированные смеси – простые молочные смеси – разведение коровьего молока 5% отваром различных круп (гречневой, овсяной, рисовой), в соотношениях

1:2 – смесь №1 (43 ккал)

1:1 – смесь №2 (Б-смесь 54 ккал)

2:1 – смесь №3 (В-смесь)

Они неполноценны. Неудовлетворительная смесь №1 (не применяется), смесь №2 – на короткое время переходная смесь. Из всех наиболее приемлема смесь №3: в 100 мл белков 1,9, жиров – 2,3, углеводов – 7,58, калорийность 59 ккал.

В промышленность выпускают смеси:

Они не полноценны т.к. имеют много углеводов и кальция, мало железа и витаминов, пониженное количество жиров (полиненасыщенных жирных кислот),дефицит аминокислот – лиз, лей, три, вал несбалансированные. Усвоение простых смесей идет при большом напряжении пищеварения.

Буферность молока снижают методом подкисления: кефир – подкисление биологическим путем – действие бактерий молочно-кислого брожения.

Кефир – стимулирует секрецию пищеварительных соков, усиливает выделение желчи, медленно и равномерно покидает желудок – создаются благоприятные условия для пищеварения. Молочная кислота кефира гидролизует жиры и обеспечивает нежное створаживание белков. Кефир подавляет рост в кишечнике патогенной микрофлоры.

В первые 8 месяцев жизни применяют разведение кефира – Б — и В-кефир (разведение 5% отваром круп). Добавляют сахар 5%,подкисляют заквасками. Б-кефир как переходная смесь (1-3д). В кефир – при отсутствии адаптированных смесей и определенных заболеваниях до 8 месяцев. Кормить цельным кефиром можно с 8 месячного возраста. При использовании кефира до 8 месяцев в кишечнике появляются подслизистые диапедезные кровоизлияния, которые играют определенную роль в развитии анемии.

3 дневный кефир используется при лактазной недостаточности т.к. содержание лактазы незначительное, применяется при легких формах пищевой аллергии т.к. белковые фракции имеют меньшую антигенность по сравнению с коровьем молоком.

Кисломолочные смеси «Биолакт» и «Биолакт 2» используют коровье молоко, которое заквашивают специально отобранными бактериями. «Биолакт» обладает высокими протеолитическими свойствами, содержит ряд основных аминокислот, витаминов (в12) и необходимые ферменты. Белки легко расщепляются и усваиваются. При использовании «Биолакт» активируется гемопоэз. «Биолакт 2» обогащен микроэлементами и витаминами. Применяются у детей раннего возраста и новорожденных на протяжении года.

Несмотря на ряд положительных свойств кисломолочных смесей, они отличаются от женского молока и не рассматриваются как заменители.

Сухие смеси, приближенные по составу к грудному молоку – адаптированные молочные смеси (заменители женского молока). Хотя доказано, что никакая технологическая линия не способно создать подобие женского молока, существует значительное подобие сухих смесей.

Различают 4 типа заменителей женского молока:

1. Начальные смеси – используются в течение первых двух месяцев жизни. Они приближаются по составу к грудному молоку и адаптированы к особенностям пищеварения и метаболизма детей первого года жизни. Содержат таурин, карнитин, которые не входят в состав коровьего молока, но присутствуют в женском молоке.
2. Последующие смеси – предназначены для дальнейшего вскармливания (после 2 месяцев). Должны быть обогащены железом т.к. к 3 месяцам жизни запасы железа истощаются – риск развития железодефицитного состояния.
3. Частично-адаптированные смеси
4. Последующие формулы – молочные смеси для вскармливания с 5-6 месячного возраста

(Смеси смотри в приложении Таблица 1)

При переводе ребенка на смешанное и искуственное питание

1. Врач должен учитывать физиологические особенности, возможности к адаптации и

потребности в основных ингредиентах. Следует предпочесть адаптированные молочные смеси.

2. Необходимо определить количества молока матери и объем докорма

3. Докармливать следует после каждого кормления

4. Начинают докорм с небольших порций — увеличивают объем до необходимого.

При смешанном вскармливании режим питания — свободный (по требованию при контроле количества молока). Если объем докорма невелик - его дают с ложки, т.к. более легко легкое поступление через сос­ку приводит к отказу от груди. При большом объеме докорма используют бутылочку с соской с мелким отверстием.

Перевод ребенка на искусственное вскармливание в 1е месяцы не должно быть быстрым, т.к. его адаптация протекает напряженно из-за физиологической незрелости.

При искусственном вскармливании детей 1х месяцев жизни рекомендуют 7- разовое питание (через 3,5 часа) до введения прикормов — 5ти разовое кормление.

С учетом индивидуальных особенностей число кормлений изменяют: если ребенок не съедает предложенный объем — требуется частое кормление мелкими порциями.

Сроки введения пищевых добавок: при смешанном и искусственном вскармливании:

Фруктовые соки — с 4 месяцев.

Фруктовое пюре — 4.5 месяцев.

Творог — с 6 месяцев

Желток — с 7 месяцев.

Мясные блюда — с 7 мес.

Рыба — с 8-9 мес., заменяет I — 2 кормления.

1й прикорм — с 5 месяцев — овощное пюре. Если плохо набирает массу – 1м прикормом может быть каша.

2й через 1 месяц после 1го (с 6 месяцев)

3й — с 8 месяцев.

Цельное молоко у детей 1 года жизни желательно не использовать.

При смешанном и искусственном вскармливании суточная потребность в белках зависит от вида молоч­ных продуктов.

При вскармливании адаптированными смесями: (до введения прикормов)

Белки – 3г/кг смешанное; 3,5 г/кг искусственное.

При вскармливании неадаптированными смесями: (до введения прикормов)

Белки – 3,5г/кг смешанное; 4,0 г/кг искусственное

В жирах и углеводах потребность такая же

При смешанном питании калорийность увеличивается на 5%, при искусственном на 10%. При крупной массе тела детей объем вскармливания расчитывается исходя из среднего количества белков и углеводов. Суточный объем пищи, может быть, ниже нормы. В возрасте 1,5-2,0 месяцев можно давать 1/6 массы тела и если динамика соответствует возрасту, то необходимости увеличения содержания пищевых веществ нет. При недостаточном и избыточном нарастании массы тела проводится коррекция питания.

ПИТАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ.

индивидуально и зависит от степени недоношенности, массы тела наличии или отсутствии глотательного и сосательного рефлексов. Независимо от выбранного способа первое кормление кормление начинают через 2 — 3 часа после рождения, но не позднее 6 — 8 часов.

Дети с массой 2000гр. И более, которые находятся в относительно удовлетворительном состоянии, м.б.

приложены к груди как и доношенные (через 20-30 мин). Следят за появлением усталости ребенка — циа­ноз носогубногобного треугольника, одышка. При этих симптомах число кормлений ограничивают.

Детям массой 1500-2000 гр. При отсутствии тяжелой патологии проводят пробное кормление из бутылочки.

Глубоко недоношенных детей массой 1000-1500 г. кормят через зонд (при отсутствии рефлексов глотания и сосания).

При отсутствии возможности проводить энтеральное питание — парентеральное питание. Полное парентеральное питание – при очень тяжелом состоянии ребенка, язвенно-некротическом энтероколите, некоторых аномалиях развития ЖКТ, в до и постоперационном периоде. При проведении парентерального питания ежесуточный контроль КОС крови, уровня основных элементов, глюкозы, мочевины, измерение диуреза.

При первой возможности (при стабилизации состояния) необходимо вводить минимальный объем энтерального питания. В результате введения небольшого объема молока (4-8 мл) – стимулируется выброс гормонов кишечника, улучшается его моторка, не страдает кишечная стенка, что способствует нормальному развитию и полноценному функционированию ЖКТ в дальнейшем.

Если незрелый ребенок хорошо переносит грудное вскармливание или высасывает норму из бутылочки, для него устанавливают 7-8 разовый режим питания через 2,5 – 3,0 часа с 4 часовым ночным перерывом

При необходимости (масса менее 1500 гр. и выраженные симптомы угнетения ЦНС) недоношенных вскармливают порционно через назогастральный зонд (7-10 раз в сутки). Детей с недоразвитыми рефлексами глотания и сосания кормят через зонд, который вводят на расстояние равное расстоянию от переносицы до мечевидного отростка на 2 суток, вынимают, стерилизуют и вводят через другую половину носа. При появлении сосательного рефлекса кормят из бутылочки с соской.

При парентеральном питании постоянный катетер в вену и вводят жидкость.

Состав инфузионных растворов:

глюкоза, электролиты, гидролизат белка, витамины, жировая эмульсия.

Энергетический коэффициент 720-800 ккал в 1 литре жидкости. Раствор вводят из расчета 100-150 мл/кг массы тела/сутки – постепенно переходят на кормление через зонд – из бутылочки – к груди.

Обьемы питания

1. первые 8 дней жизни по формуле Роммеля: обьем молока = 10+п (день жизни) – это количество молока на 100 гр. массы тела
2. более 10 дней объемно-весовым способом

? — 10-14 дней 1/7

? — 2-3 недели 1/6

К 1 месяцу 1/5

1. Калорийный способ для недоношенных

7 дней – 70 ккал

10 дней 100 ккал

20 дней 120 ккал

Особенности обмена веществ

1. Высокая калорийная потребность в возрасте первых 6 мес. — 120 массы тела с 7 до 12 мес. — 115 ккал/кг массы тела ЕВ

2.Повышенная потребность в витаминах, микроэлементах

3.Положительный азотистый баланс

4.Повышенная потребность в воде

1-ый год жизни — 150 — 120 мл/кг

От 1 до 3 лет — 120 — 100 мл/кг

От 4 до 6 лет — 100 — 80 мл/кг

От 7 до 12 лет — 80 — 60 мл/ кг

От 13 до 15 лет -50-40 мл/кг

Грудное молоко:

Б — 50%-альбумины все незаменимые аминокислоты, Jg, мелкодисперсный, легко усваивается Ж — ПНЖК 9-12% много ФЛ мало жирных летучих кисло (в-оксимасляной и др.), больше активность липазы, значительное количество в эмульгированном состоянии У — в-лактоза и олигоаминосахара - бифидогенные факторы, 28 микроэлементов, 19 ферментов, витамины, гормоны, антитела, лизоцим, факторы свертывания; натуральность, стерильность; био, связь; риск СД, атеросклероза, лейкоза, хр. заболеваний органов пищеварения, аллергических заболеваний.

В первые 7-8 дней жизни суточный объем молока для ребенка можно рассчитать по формуле Финкельштейна, V = 70 (80) *п где V — суточный, объем пищи, п — число дней жизни, 70 и 80 — эмпирические цифры; цифра 70 берется в том случае, если масса тела ребенка при рождении менее 3200 г, цифра 80 — масса тела 3200 г и более.

по формуле Г.И. Зайцевой V (2% массы тела ребенка)*п, где п - число дней жизни. Для расчета суточного объема питания ребенку старше 8 дней используют:

Обьемно-весовой метод

от 9-10 дней до 2 мес. — 1/5 массы тела;

от 2 до 4 мес, — 1/6 массы тела;

от 4 до 6 мес, — 1/7 массы тела;

от 6 до 9 мес. — 1/8 массы тела;

к концу первого года- 1/8-1/9 массы тела,

Количество молока на одно кормление высчитывается путем деления суточного объема на число кормлений.

Колорийный способ

на 1 кг массы тела ребенок, находящийся на естественном вскармливании, должен получать до 3 месяцев — 120 ккал/сутки;

с 4 по 6 мес. — 120 ккал/сутки;

с 7 по 12 мес. – 115 ккал/сутки;

(Зная массу тела и возраст ребенка, легко подсчитать необходимое количество молока, исходя из того, что в 100 мл женского молока содержится 75 ккал) Ккал+5% при смешанном (125-120 ккал), +10% при искусственном вскармливании (130-125 ккал)

По потребности ребенка в пищевых ингредиентах (самый точный)

Потребность в белке составляет:

в возрасте до 3 мес. – 2,2-2,5 г/кг

в возрасте 4-6 мес. – 3 г/кг

в возрасте 7-12 мес. – 3,5 г/кг

Потребность в жире:

в возрасте до 3 мес. - 6,5 мг/кг,

в возрасте 4-6 мес. -6 г/кг;

в возрасте 7-12 мес. -5,5 г/кг.

Потребность в углеводах на протяжении всего первого года жизни составляет 13 г/кг.

Потребность в белках зависит от вида вскармливания, а в жирах и углеводах остается одинаковой при всех видах вскармливания.

Смешанное вскармливание: до введения прикорма 3,0 гр. белка при адаптированных смесях 3,5 гр. при неадаптированных смесях; после введения прикорма 3,5 гр.

Искусственное вскармливание: до введения прикорма 3,5 гр. белка при адаптированных смесях; 4,0 гр.при неадаптированных смесях; после введения прикорма 4,0 гр.

Режим кормления. Первое кормление в первые 20-30 минут после рождения. Кормление по требованию3-4 недели. 6 разовое через 3,5 часа – до введения прикорма. 5 разовое кормление через 4 часа – после введения прикорма.

Прикормы

Пищевые добавки

(Visited 260 times, 1 visits today)

← Вернуться