53. Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода: классификация и диагностика тазовых предлежаний плода; течение и ведение беременности и родов.
Тазовое предлежание - это такое предлежание, при котором над входом в малый таз находится тазовый конец плода, а у дна матки – головка плода.
Тазовые предлежания относятся к патологическому акушерству, а роды в тазовом предлежании – к патологическим.
Классификация:
1. Ягодичные предлежания (сгибательные):
а) чисто ягодичные (неполные) – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища, т.е. согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица;
б) смешанные ягодичные (полные) – ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнутыми в голеностопных суставах, плод в позе «на корточках».
2. Ножные предлежания (разгибательные):
а) полные – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах;
б) неполные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, располагается выше; встречаются чаще, чем полные;
в) коленные – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.
Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний:
а) Материнские причины: аномалии развития матки; опухоли матки; узкий таз; опухоли таза; снижение или повышение тонуса матки; многорожавшие женщины; рубец на матке.
б) Плодовые причины: недоношенность; многоплодие; задержка внутриутробного развития; врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия); неправильное членорасположение плода; особенности вестибулярного аппарата у плода.
в) Плацентарные причины: предлежание плаценты; маловодие или многоводие; короткая пуповина.
Диагностика тазового предлежания.
1. Диагноз тазового предлежания ставят в 32-34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода как правило фиксируется.
2. При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду:
а) первым приемом определяется: более высокое стояние дна матки; в дне матки пальпируется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево;
б) при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию;
в) при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится над входом в малый таз.
3. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше пупка, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиции определяются по спинке (как при головном предлежании).
4. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании:
а) через передний свод влагалища при беременности прощупывается объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода)
б) в родах можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.
Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью; отличия колена и локтя: у колена имеется округлая подвижная надколенная чашечка.
5. В диагностике тазовых предлежании большое значение имеет ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, аномалии развития плода и др.
Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании плода (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):
головка согнута (угол больше 110°);
головка слабо разогнута (поза военного) – I степень разгибания (угол от 100° до 110°);
головка умеренно разогнута – II степень разгибания (угол от 90° до 100°);
чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») – III степень разгибания (угол меньше 90).
Положение головки плода наиболее четко определяется при УЗИ. Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.
6. При записи ЭКГ плода желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.
7. При амниоскопии можно установить характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.
8. При необходимости используют рентгенографию.
Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях.
Осложнения тазового предлежания:
а) В первой половине беременности: угроза прерывания беременности; ранний гестоз
б) Во второй половине беременности: угроза прерывания беременности; преждевременные роды; гестоз различной степени тяжести; обвитие пуповины; маловодие; гипотрофия плода; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты
в) В родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; выпадение петель пуповины и мелких частей; слабость родовой деятельности; нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии у плода; увеличение частоты инфицирования оболочек, плаценты, матки и плода; вколачивание ягодиц в таз; поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом – головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери; запрокидывание ручек и разгибание головки (три степени: I – ручка запрокинута кпереди от ушка, II – на уровне ушка и III – кзади от ушка плода); сдавление пуповины; гипоксия плода; травматизация плода; травмы у матери: разрывы шейки матки, влагалища и промежности; гипотоническое кровотечение в последовом периоде.
При тазовых предлежаниях увеличивается также частота врожденных аномалий развития плода, среди которых наблюдаются: анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный вывих бедра, пороки ЖКТ, дыхательных путей, ССС, мочевыводящей системы.
Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях:
1. Вставление ягодиц (сжатие и опускание их, l. intertrochanterica находится в одном из косых размеров).
2. Внутренний поворот ягодиц (начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза, заканчивается в плоскости выхода, когда l. intertrochanterica становится в прямом размере выхода).
3. Боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Образуется точкафиксации между нижним краем лона и крылом подвздошной кости передней ягодицы. Происходит боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, рождение задней ягодицы, а затем передней в прямом размере. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.
4. Внутренний поворот плечиков (из косого размера в прямой) и связанный с ним наружный поворот туловища. Плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток. Переднее плечико устанавливается под лоном, образуется точка фиксации между плечиком (на границе верхней и средней трети) и лонным сочленением матери.
5. Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника – с этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.
6. Внутренний поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лоном).
7. Сгибание головки вокруг точки фиксации. Последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок.
При ножных предлежаниях биомеханизм родов тот же, только первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: при первой позиции – на левой ягодице, при второй – на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.
При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багровыми.
Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурации, и она имеет округлую форму.
Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях.
Тазовое предлежание, диагностируемое до 28 недель беременности, требует только выжидательного наблюдения. У 70% повторнородящих и 30% первородящих беременных поворот на головку происходит спонтанно до родов и в небольшом проценте во время родов.
Мероприятия, направленные на изменение тазового предлежания на головное:
1) К омплекс гимнастических упражнений в сроки 29-34 недели беременности. Самый простой комплекс упражнений: беременная, лежа на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза. Занятия проводят 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение первой недели. Положительный эффект наблюдается в 76,3% случаев.
Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, болезни печени и почек, поздние токсикозы беременных, явления угрозы прерывания беременности, кровяные выделения из влагалища, рубец на матке, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению.
2) Н аружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому. Операция наружного поворота требует соблюдения ряда условий: выполняется в стационаре в сроки 32-34 недели беременности (однако в последнее время предлагается проводить поворот после 36-37 нед.) при достаточном количестве околоплодных вод под контролем УЗИ; необходим мониторный контроль за сердечной деятельностью плода до поворота и в течение часа после его выполнения; обязательным является назначение β-миметиков для снижения тонуса матки.
Противопоказания: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящей более 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, отсутствие хорошей подвижности плода, поздний гестоз, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, маловодие и многоводие, многоплодие, пороки развития плода, рубец на матке, пороки развития матки и придатков, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути.
В случае отсутствия эффекта от корригирующей гимнастики и наружного поворота необходима госпитализация беременной в стационар в сроке 38 недель беременности.
Выбор способа родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, срока беременности, состояния и предполагаемой массы плода, степени разогнутости головки плода, размеров малого таза, «зрелости» шейки матки, сопутствующей экстрагенитальной патологии, осложнений данной беременности.
Тактика родоразрешения (определяется до родов):
спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути;
родовозбуждение в срок или до срока родов;
кесарево сечение в плановом порядке.
Для выбора способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные, при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по бальной шкале прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.
Оценка ведется по 12 параметрам от 0 до 2 баллов. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути.
Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.
|
Параметр |
Балл |
||
|
0 |
1 |
2 |
|
|
Срок беременности |
37-38 нед и более 41 нед | ||
|
Предполагаемая масса плода, г |
4000 и более | ||
|
Разновидность тазового предлежания |
Смешанное |
Чисто ягодичное |
|
|
Положение головки плода |
Чрезмерно разогнутая |
Умеренно разогнутая |
Согнутая |
|
«Зрелость» шейки матки |
«Незрелая» |
«Недостаточно зрелая» |
«Зрелая» |
|
Состояние плода |
Хроническое страдание |
Начальные признаки страдания |
Удовлетворительное |
|
Размеры малого таза, см: Прямой входа Поперечный входа Прямой полости Межостный Битуберозный Прямой выхода |
Менее 11,5 |
Более 12,0 |
|
Ведение родов через естественные родовые пути предполагает в первом периоде родов профилактику несвоевременного разрыва плодного пузыря и выпадение мелких частей и пуповины плода (строгий постельный режим; укладывание на тот бок, куда обращена спинка, т.е. соответствующий позиции плода).
При развившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств.
В родах обязательно проведение мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. Для оценки динамики родового процесса необходимо вести партограмму.
Необходимо проводить профилактику гипоксии плода по Николаеву, использовать 1% раствор сигетина (2 ml), курантил 0,5% раствор (2 ml), галаскорбин (0,5 г), кокарбоксилазу (0,05 г).
После из лития околоплодных вод следует выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для исключения или подтверждения выпадения, мелких частей и пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании плода, если попытка не удалась – необходимо выполнить кесарево сечение.
Важными задачами является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и лечение их (окситоцин, простагландины).
Во втором периоде родов с профилактической целью показано введение окситоцина или простагландина капельно внутривенно. К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 1,5% раствора ганглерона, 1,0 мл 1% р-ра сульфата атропина или другие спазмолитические средства.
При прорезывании ягодиц необходимо произвести эпизиотомию.
Во избежание прижатия головкой плода пуповины после рождения туловища до нижнего угла лопатки дальнейшее рождение плода не должно длиться более 5 минут. При этом из-за несвоевременного вмешательства могут возникнуть такие осложнения, как запрокидывание ручек, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, гипоксия плода.
Показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях: переношенная беременность, отсутствие биологической готовности к родам при доношенной беременности, анатомически узкий таз, аномалии развития половых органов, масса плода более 3500 г и менее 2000 г, выраженная хроническая гипоксия плода, чрезмерное разгибание головки плода, отягощенный акушерский анамнез, длительное бесплодие, возраст первородящей старше 30 лет, предлежание пуповины, предлежание и отслойка плаценты, рубец и аномалии развития матки, тяжелые формы гестоза, экстрагенитальная патология, двойня при тазовом предлежании первого плода и др.
Акушерские пособия при тазовых предлежаниях плода.
1. Р учное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. К нему приступают в момент прорезывания ягодиц, рождающиеся ягодицы поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель – способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные 4 пальца располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кпереди. Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.
2. Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова . При этом методе ножки плода удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева.
При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия . Последнее применяется также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Начинать оказание этого пособия следует после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается задняя ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба, выводят в срединное положение, нажимая на локтевой сгиб, умывательным движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук вместе с освобожденной ручкой охватывают с боков туловище плода «лодочкой» и вращательным движением поворачивают так, чтобы передняя ручка перешла из-под лона в заднее положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку.
3. Выведение головки по Морисо-Левре-Лашапелль : плод усаживают в позу «наездника» на левую руку акушера, головка плода в это время переходит в прямой размер. Средний палец левой руки вводят в ротик плода и легким нажатием на нижнюю челюсть обеспечивают сгибание головки. Указательный и средний пальцы второй руки захватывают вилкообразно плечевой пояс плода сверху (осторожно, ключицы!). Этой же рукой производят тракции на себя и вниз (до появления волосистой части головки и образования точки фиксации между подзатылочной ямкой и лоном), а затем вверх.
4. Извлечение плода за ножку применяют при неполном ножном предлежании. Для этого ножку (обычно переднюю) захватывают руками, причем большие пальцы должны располагаться по длине голени, а остальные пальцы - охватывать ее спереди. Таким образом, вся голень лежит как бы в шине, что предотвращает ножку от перелома. Затем производят тракции вниз. По мере рождения ножку захватывают как можно ближе к половой щели. Из-под симфиза появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости. Эта область и фиксируется под симфизом для того, чтобы могла прорезаться задняя ягодица. Для этого захваченное обеими руками переднее бедро сильно поднимают кверху. Рождается задняя ягодица и с ней выпадает задняя ножка. После рождения ягодиц руками обхватывают плод таким образом, чтобы большие пальцы были на крестце, а остальные - обхватывали паховые складки и бедра. Во избежание повреждения органов брюшной полости нельзя при тракциях смешать руки на живот. Тракциями на себя извлекают туловище до нижнего угла передней лопатки и приступают сначала к освобождению ручек, а затем головки, так как это делается при классическом ручном пособии при тазовых предлежаниях.
5. Извлечение плода за обе ножки. Если плод находится в полном ножном предлежании, извлечение начинают с обеих ножек. Для этого каждую ножку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы лежали вдоль икроножной мышцы плода, а остальные охватывали голень спереди. По мере извлечения обе руки акушера должны постепенно скользить по ножкам вверх, находясь все время вблизи вульвы. Дальнейшее прорезывание ягодиц, извлечение туловища, ручек и головки происходит так же, как и при извлечении плода за одну ножку.
6. Извлечение плода за паховый сгиб . Необходимыми условиями для этой операции являются: полное раскрытие маточного зева, соответствие размеров плода размерам малого таза, нахождение ягодиц на тазовом дне. При высоком стоянии ягодиц и достаточной их подвижности чисто ягодичное преллежание переводят в неполное ножное путем низведения ножки, а затем извлекают плод. Извлечение за паховый сгиб до пупочного кольца производится указательным пальцем, введенным в паховый сгиб. Тракции производят во время потуги по направлению книзу. Для усиления тракиий руку, производящую операцию, захватывают другой рукой в области запястья. При этом помощник надавливает на дно матки. Переднюю ягодицу извлекают до нижнего края лобкового симфиза. Подвздошная кость плода становится точкой фиксации. Затем вводят палец второй руки в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу. После этого акушер располагает оба больших пальца рук вдоль крестца плода, обхватывая остальными пальцами его бедра, и извлекает плод до пупочного кольца. После рождения ягодиц операция идет так же как при извлечении плода за ножки.
Течение и ведение третьего периода родов не отличается от такового при головном предлежании.
Послеродовой период у большинства родильниц протекает нормально.
Прогноз для плода менее благоприятен, чем при головных предлежаниях в плане ближайших и отдаленных последствий.
До определенного момента ребенок в матке двигается свободно. Однако по мере роста ему становится тесно. По этой причине он занимает определенное положение и так остается до самых родов – в большинстве случаев головой вниз. Но бывает и так, что он занимает обратное положение, которое носит название тазовое предлежание плода. В чем его особенности? Можно ли это как-то исправить?
Классификация
Тазовые предлежания плода бывают двух видов: ягодичные и ножные. Каждый из видов разделяется на подвиды.
Ягодичное
- Чисто ягодичное. Встречается примерно в 75% случаев ситуаций такого вида. В сторону малого таза повернуты ягодицы ребенка. Его ноги расположены вдоль тела.
- Смешанное. Ноги плода согнуты и «смотрят», как и ягодички, в сторону выхода из матки. Такое положение отмечается в 20-24% ситуаций.
Ножное
Ножное предлежание плода специалисты называют самым опасным. Оно провоцирует выпадение пуповины или конечностей плода, а также асфиксию при родах.
Если наблюдается простое ягодичное предлежание, проблем обычно не возникает. Если у будущей матери достаточные размеры таза, роды пройдут без осложнений.
Почему появляется такая особенность?
Тазовые предлежания возникают по разным причинам, зачастую врачи не могут точно назвать, по каким. Чаще всего можно встретить несколько причин:
- Миома матки. Особое влияние имеет та, которая образовалась в нижней ее части.
- Неправильное развитие или форма таза женщины.
- Опухоли яичников и других органов, расположенных в малом тазу.
- Гидроцефалия, цефалоцеле (черепно-мозговая грыжа) и другие нарушения в развитии головного мозга ребенка.
- Неправильное расположение плаценты – слишком низкое положение.
Не последнее место среди причин, провоцирующих это явление, занимает гипертонус нижней части матки и низкий тонус ее верхних частей. При таких состояниях голова плода отталкивается от таза, и ребенок переворачивается ногами вниз. Зачастую это обусловлено изменениями в миометрии (мышечная ткань матки). Они случаются из-за воспалений, выскабливаний, нескольких беременностей или сложных родов в прошлом. Еще одна причина таких изменений – наличие рубцов, например, после кесарева. Иногда тазовое предлежание передается от матери к дочери.
Если женщина сама родилась в таком положении, есть большая вероятность, что она тоже столкнется с ним во время своих беременностей.
Возможно, существует некая генетическая предрасположенность, но этот вопрос пока не изучен до конца. Установить причину, по которой появляется тазовое предлежание, довольно сложно. Почти во всех случаях их две и больше. Врачи выделяют несколько категорий женщин, у которых может развиться тазовое предлежание плода.
Обычно они страдают от каких-либо заболеваний или нарушений в работе организма:
- Слишком узкий таз.
- Нарушения в развитии матки или ее изменения вследствие внутреннего или внешнего воздействия. Это могут быть двурогая матка, миома, гипоплазия, воспаления, рубцы.
- Новообразования в органах малого таза.
- Заболевания вегетативной нервной системы.
- Аборты, сложные роды, выскабливания и т.д.
- Недостаточность плаценты и состояния, которые возникают из-за нее. Это маловодие или многоводие, недостаток кислорода (гипоксия) и задержка развития.
Осложнения
Тазовое предлежание таит в себе много опасностей. Чаще всего появляются угроза прерывания беременности на поздних сроках, гестоз и недостаточность плаценты. Эти состояния приводят к гипоксии плода, нарушениям в его развитии, неправильному количеству околоплодных вод и обвитиям пуповиной.
Помимо вышеперечисленных, возможны и такие осложнения:
- К 37-40 неделе беременности проявляется отставание в развитии продолговатого мозга. Нарушается работа гипофиза.
- После рождения ребенок не сможет быстро адаптироваться к внешним условиям. Снижается антистрессовая устойчивость.
- В яичниках и яичках плода происходят кровоизлияния. Иногда появляется отек тканей, приводящий к гибели герминогенных клеток. Все это приводит к таким заболеваниям, как азооспермия (тяжелое бесплодие у мужчин), гипогонадизм (снижение уровня половых гормонов, приводящее к недостаточности яичек) и т.д.
- Сбои в развитии нервной системы, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата.
- Ребенку поступает мало кислорода.
- Повышается сердцебиение плода.
- В особо сложных случаях может развиваться ДЦП.
- Ребенок не может нормально двигаться. В большинстве случаев он лишь изредка двигает конечностями.
Диагностика
Наиболее точно определить тазовое предлежание можно к 34-35 неделе беременности. Это производится путем внешнего акушерского и вагинального осмотра.
Врач видит, что высота дна матки не отвечает сроку беременности. У входа в таз прощупывается не голова плода, а его ягодицы или ноги. Сердце прослушивается в районе пупка или немного выше него. При влагалищном обследовании можно определить стопы, паховый сгиб, крестец и копчик.
Легче всего определить ножное предлежание. Для получения более точных данных рекомендуется сделать УЗИ. Благодаря этому исследованию можно определить вид предлежания. Иногда назначают дополнительно допплерографию и КГТ.
Можно ли устранить патологическое положение плода?
Ответ утвердительный: можно. Методы лечения включают в себя гимнастику, использование лекарственных средств и контроль общего состояния организма:
- На сроке 22-24 недели врач может назначить спазмолитические препараты. Их нужно принимать несколько раз в неделю по половине обычной дозы.
- Контроль состояния мышц матки. Снятие нервного возбуждения.
- Физические упражнения, которые помогают сменить положение плода. Одно из них предполагает повороты лежа на правый и левый бок. Выполнять такую зарядку нужно трижды в день перед едой. Делать зарядку примерно 10 мин.
- В некоторых случаях показан внешний переворот ребенка на голову. Однако этот метод имеет спорную эффективность. Он может привести к неприятным последствиям, таким как преждевременные роды, гипоксия плода и травмы.
Особенности врачебного сопровождения
Тазовое предлежание предполагает особое внимание врача к беременной. На 38-39 неделе ей предлагают лечь в клинику для дополнительного обследования, определения даты и метода родов.
Исследование состоит из нескольких этапов:
- Тщательное изучение истории болезней женщины, ее прошлых беременностей и родов.
- Исследование общего состояния – как физического, так и эмоционального.
- Уточнение срока беременности по дате последней менструации и УЗИ.
- Определение вида патологии, подготовленности шейки матки к родам и состояния плаценты и плодного пузыря.
- Выяснение размеров таза.
- Оценка состояния ребенка. Сюда включается определение его веса, количества околоплодных вод, наличия нарушений в развитии и т.д.
- Определение степени разгибания головы ребенка и его пола. Известно, что мальчикам сложнее перенести родовой стресс.
По результатам исследования выбирается метод родоразрешения.
На него влияет несколько параметров:
- возраст женщины;
- перенесенные ею заболевания;
- готовность шейки матки и всего организма в целом к родам;
- размер таза;
- состояние ребенка, его вес и пол;
- вид предлежания.
Родоразрешение может быть естественным или путем кесарева сечения. К тому и к другому должны быть свои показания.
Кесарево сечение проводится, если обнаружены:
- ножное предлежание;
- смешанное ягодичное предлежание (при этом роды первые);
- вес плода до 2 кг или более 3,5 кг;
- низкое расположение плаценты;
- расширение вен в области половых органов;
- недостаточно широкий таз;
- гестоз;
- миома матки;
- неправильное развитие матки, например, двурогая матка;
- неготовность шейки матки;
- рубец на матке;
- превышение срока вынашивания;
- первородящая старше тридцати лет;
- проблемы с прошедшими беременностями (роды раньше срока, рождение мертвого ребенка, травмы детей во время родов);
- беременность в результате экстракорпорального оплодотворения.
- достаточный размер таза;
- удовлетворительное состояние и женщины, и плода;
- подготовленность материнского организма к рождению ребенка;
- исключительно ягодичное предлежание.
Если выбор пал на естественные роды, беременную нужно к ним подготовить. Подготовка включает в себя прием седативных, спазмолитиков и общеукрепляющих препаратов. Очень важно, чтобы процесс приема лекарств контролировал врач.
Подготовить перед родами нужно и шейку матки. Для этого используются специальные инъекции и гели для введения непосредственно во влагалище. Если шейка матки не открылась и после подготовительных мероприятий, врачи склоняются к проведению оперативного вмешательства.
Тазовое предлежание – это не приговор. Если нет противопоказаний, женщина может родить и естественным путем. Однако если есть угроза для жизни матери или ребенка, лучше выбирать альтернативный метод родоразрешения.
Природой обусловлено, что внутриутробно ребёнок должен находиться в матке головкой вниз с согнутыми и приведёнными к телу конечностями – классическая «поза эмбриона». Именно такое положение является оптимальным для нормального протекания беременности и, что главное, родов. Головка первой проходит по родовому каналу, готовит его для прохождения всех остальных частей.
Но в силу определённых причин положение плода в матке может быть неправильным, что значительно повышает риск развития осложнений при беременности и в момент родов.
Головное предлежание
95% всех беременностей и родов протекает при нормальном положении ребёнка – головном. Название говорит само за себя – к входу в малый таз направлена головка. Это роды, которые протекают с наименьшим травматизмом. Существуют, конечно, разновидности головного предлежания, которые затрудняют процесс нормальных родов, повышают вероятность гибели ребёнка и процент травматизма, но встречаются они редко, поэтому их обсуждение пока опустим.
Как уже было сказано, тазовые предлежания составляют 3 — 6 % от всех беременностей. Плод при таком виде предлежания располагается головкой вверх, а проводной точкой во время родов служат ягодицы. Естественные роды при расположении плода ягодицами вниз возможны, но только при отсутствии противопоказаний со стороны мамы и малыша.
Поперечное и косое положение
Такое положение встречается редко, не более чем в 0,5% всех беременностей. Позвоночник малыша располагается почти или полностью перпендикулярно позвоночнику мамы (ось плода пересекает ось матки под прямым или косым углом).
Естественные роды при таком положении невозможны. До внедрения в практику операции кесарева сечения большинство беременностей с косым и поперечным положением заканчивалось гибелью ребёнка, а нередко, ребёнка и мамы.
Существуют, конечно, приёмы для исправления поперечного положения плода, но они крайне травматичны и малоэффективны, поэтому от них в последнее время просто отказались.
- Чисто ягодичное , встречается более чем в 65% тазовых предлежаний. Малыш располагается в матке буквой «V» — к входу в таз мамы обращены только ягодицы ребёнка, головка и стопы находятся вверху.
- Смешанное ягодичное. На него приходится около 20% всех беременностей с тазовым предлежанием. К входу в таз обращены стопы и ягодицы. Ножки полностью согнуты, малыш располагается в позе «на корточках».
- Полное и неполное ножное (10 — 15%). Обе или одна ножка (соответственно) обращены к малому тазу. Степень сгибания-разгибания ножек в суставах индивидуальна. Чаще встречается неполное ножное предлежание.
- Коленное. Встречается в 0,1 — 0,3% случаев.
Неправильное предлежание плода при беременности может возникнуть по различным причинам. Условно их можно разделить на причины со стороны мамы, причины со стороны плода и иные.
Со стороны мамы
Патология матки:
- седловидная, двурогая матка или другие аномалии развития;
- миомы матки, особенно крупные, которые располагаются преимущественно в мышечном слое (узлы, расположенные под серозным слоем не оказывают влияния на расположение плода в матке);
- оперированная матка – рубцовая деформация после хирургического вмешательства на матке (кесарево сечение, миомэктомия);
- изменение мышечного тонуса матки, особенно её нижнего сегмента. Возникает после частых хирургических вмешательств – абортов, диагностических выскабливаний;
- перерастянутость мышечных волокон после многочисленных беременностей, 5 и более.
Патология таза:
- деформация костей таза – плоский, узкий таз, плоскорахитический и др.;
- добро- и злокачественные опухоли тазовых костей.
- врождённые пороки (гидроцефалия, анэнцефалия);
- недоношенность;
- снижение мышечного тонуса и двигательной активности плода;
- многоплодная беременность;
- наследственность. Специалисты отмечают, что у женщин, которые рождались в тазовом предлежании, чаще, чем у других, малыши также рождаются ягодицами вниз. Возможно, это связано с какой-то наследуемой особенностью вестибулярного аппарата, но достоверной информации нет.
Другие причины
- проблемы со стороны плаценты – прикрепление её в области трубных углов, дна или внутреннего зева;
- много- или маловодие;
- патология пуповины – короткая пуповина, узлы, тугое обвитие её вокруг конечностей и шеи.
Существует точка зрения, что незрелость вестибулярного аппарата обуславливает формирование тазовых предлежаний. Количество диагностированных тазовых предлежаний уменьшается по мере увеличения срока беременности – 33% в сроке 21 — 24 недели и только 3 — 5% при доношенной беременности.
Диагностика тазовых предлежаний
Диагностика неправильного положения и предлежания для опытного специалиста не составляет труда.
Акушерские приёмы
Наружные приёмы пальпации живота (приёмы Леопольда) позволяют легко определить, в каком положении малыш находится. Исключение составляют случаи, когда повышен тонус матки, и имеются проблемы в области передней брюшной стенки, а также при многоплодной беременности и у женщин с ожирением.
Пальпация у дна матки позволяет нащупать плотную, округлую, легко смещаемую головку, над входом в малый таз прощупывается крупная мягковатая, несмещаемая тазовая часть или мелкие части — конечности.
Стетоскопом наиболее отчётливо сердцебиение плода прослушивается на уровне или чуть выше пупка.
Влагалищное исследование позволяет подтвердить диагноз, через своды влагалища гинеколог прощупывает крупную мягкую часть (чисто ягодичное) и/или мелкие части (смешанное ягодичное и ножное).
Инструментальные методы
Для подтверждения диагноза достаточно выполнения УЗИ исследования. С его помощью удаётся не только определить размеры плода и предлежание, но также вид предлежания, степень сгибания-разгибания головки, позицию конечностей, наличие обвития пуповины, её узлов. В сложных ситуациях для определения предлежания, его вида, позиции плода, степени сгибания-разгибания головки и размеров таза могут прибегать к компьютерной томографии, МРТ или рентгенопельвиометрии.
Течение беременности у женщин с тазовым предлежанием
Факторы, которые приводят к формированию тазового предлежания, также повышают риск развития осложнений как при беременности, так и во время развития родовой деятельности.
Осложнения, возникающие до 20-й недели:
- угроза прерывания;
- ранний гестоз.
Осложнения, возникающие после 20-й недели беременности:
- угроза прерывания;
- преждевременные роды;
- обвитие пуповины;
- маловодие;
- гестоз с различным сочетанием симптомов и разной степени тяжести;
- в три раза увеличивается риск отслойки плаценты;
- в семь раз чаще обнаруживается предлежание плаценты.
Ведение беременности при тазовом предлежании
Если тазовое предлежание обнаружено до 28 недель, никаких особых мероприятий не требуется, осуществляется только динамическое наблюдение . У 70% повторнобеременных женщин малыш переворачивается самостоятельно , у первобеременных это происходит в 30% случаев. Тазовое предлежание, сохранившееся после 29 недели, требует уже более пристального внимания.
Постоянное ношение бандажа до 30 недель у беременных с тазовым предлежанием нежелательно, так как он фиксирует ребёнка, мешая ему свободно совершать движения. После 30 недель, если нет угрозы прерывания беременности, от бандажа вообще лучше отказаться.
При отсутствии противопоказаний в сроке 32 — 37 недель женщине рекомендуют выполнять комплекс гимнастических процедур по методике Диканя И. Ф. или по методике Шулешовой А. Е. и Грищенко И. И.
В сроке 34 — 37 недель в условиях стационара может быть выполнен профилактический наружный поворот плода на головку. Несмотря на относительно высокую эффективность процедуры (до 65%), в последнее время она практически не выполняется, т.к. существует риск развития тяжёлых осложнений:
- начало родовой деятельности при недоношенной беременности;
- травмы, кислородное голодание и гибель плода;
- разрыв матки;
- отслойка плаценты, кровотечения.
Помимо возможных осложнений, этот метод имеет целый ряд противопоказаний:
- оперированная матка и аномалии её развития;
- бесплодие и невынашивание в анамнезе, наступление беременности при использовании ВРТ;
- узкий таз;
- аномалии расположения плаценты и патология околоплодных вод;
- тяжёлые соматические заболевания.
Учитывая количество противопоказаний и возможные осложнения, а также имея в наличии такую альтернативу, как кесарево сечение, следует не один раз подумать, прежде чем согласиться на данную процедуру.
Гимнастические упражнения по вышеупомянутым методикам имеют достаточно высокую эффективность (до 75% по некоторым источникам), но, как и наружный поворот, имеют ряд противопоказаний. А это значит, что их можно выполнять только после согласования с лечащим доктором и желательно под присмотром опытного инструктора лечебной физкультуры.
Состояния, при которых корригирующая гимнастика запрещена:
- оперированная матка, а также опухоли и аномалии матки, влагалища, костей таза;
- наличие кровянистых выделений из половых путей;
- любое проявление гестоза;
- угроза прерывания беременности;
- экстрагенитальные заболевания мамы (особенно заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы).
Приведём здесь методику Диканя как наиболее простую, и не требующую особых физических усилий. Заключается она в следующем – женщина, лёжа на кушетке, каждые 10 минут изменяет положение тела, выполняет повороты (с бока на бок). Выполняется в течение недели три раза в день. Продолжительность одного подхода – 30 — 40 минут.
Роды. К чему готовиться?
Независимо от того, какой метод родоразрешения выбран, беременная с тазовым предлежанием плода направляется в стационар планово в сроке после 38 недель без признаков родовой деятельности.
Естественные роды
Существует ряд условий, сочетание которых позволяет специалистам сделать выбор в пользу естественного родоразрешения при тазовом предлежании:
- беременность доношенная;
- размеры таза соответствуют размерам плода (клинически нормальный таз);
- шейка матки зрелая.
При выборе в пользу естественных родов женщина будет находиться под наблюдением специалистов до начала родовой деятельности, что позволит избежать таких грозных состояний, которые развиваются при стремительном излитии околоплодных вод (что часто встречается при тазовых предлежаниях), как выпадение частей плода и петель пуповины.
При головном предлежании после вскрытия плодного пузыря изливается небольшое количество вод (передние воды), после чего головка опускается ниже, окаймлённая со всех сторон мягкими тканями родовых путей, и перекрывает дальнейшее излитие вод. Окончательное их излитие происходит вслед за рождение малыша (задние воды).
При тазовом предлежании деления околоплодных вод на передние и задние нет, т.к., если представить это просто, мягкие ткани родового канала не могут плотно охватить ягодицы и ножки ввиду их неудобной для этого формы. Это значит, что при вскрытии плодных оболочек вся имеющаяся жидкость устремляется наружу одномоментно, увлекая с собой пуповину и даже конечности.
Учитывая все вышесказанное, при тазовом предлежании целесообразнее выполнять в условиях стационара амниотомию, когда после прокола плодных оболочек доктор, не извлекая руку, выпускает воды медленно, препятствуя развитию ненужных ситуаций.
Негативные последствия таковы:
- после быстрого излития околоплодных вод возможно выпадение петель пуповины, которое встречается, по статистике в 5 раз чаще, чем при головном предлежании;
- после 36-й недели гестации при тазовом предлежании процент преждевременного и раннего излития околоплодных вод выше, чем в те же сроки при головном предлежании (25% и 15% соответственно);
- удлинение первого и второго периода родов по причине развития первичной слабости родовой деятельности;
- нарушение микроциркуляции в сосудах матки и плаценты;
- сдавление пуповины при прохождении через родовые пути головки плода и развитие тяжёлой гипоксии со всеми вытекающими последствиями;
- травмирование в родах плода;
- травмы мягких тканей половых органов у мамы;
- гипотонические кровотечения в послеродовом периоде.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании сложен и зависит от вида предлежания и степени сгибания-разгибания головки. Весь процесс требует максимальной внимательности от медицинских работников. Поскольку тазовый конец меньше головного, во время родов могут возникнуть определённые осложнения. Работа акушеров направлена на их предупреждение.
Одна из основных задач – не допустить стремительного рождения нижних конечностей и ягодиц, чтобы родовой канал смог подготовиться к рождению более крупной головки. При быстром рождении малыша до пояса возможно запрокидывание ручек кверху, что также осложнит дальнейший процесс рождения.
Поэтому до определённого момента ребёнка «придерживают», направляют, а после рождения нижней части применяют особые приёмы для низведения ручек и рождения головки. Как только рождается нижняя часть, процесс максимально ускоряется, т.к. возникает большой риск сдавления пуповины между головкой плода и костями таза мамы и гибели в результате гипоксии.
При поступлении в стационар для кесарева сечения плановая госпитализация нужна для подготовки беременной к операции, коррекции имеющихся патологических состояний, стабилизации хронических заболеваний, беседы с анестезиологом и выбора метода анестезии.
Показания к оперативному родоразрешению у первородящих:
- переношенная беременность;
- доношенная беременность, но неготовые родовые пути;
- возраст беременной старше 30;
- вес плода более 3600 и менее 2000 (особенно, если плод мужского пола);
- преждевременное излитие вод при неготовой шейке;
- смешанное ягодичное или ножное предлежание;
- слабость родовой деятельности.
Показания к оперативному родоразрешению у повторнородящих:
- переношенная беременность + неподготовленные родовые пути;
- преждевременное излитие вод + неподготовленные родовые пути;
- вес плода менее 2000 и более 3600;
- ножное предлежание плода;
- травматизация или гибель плода при предыдущих беременностях и родах.
Будущие мамы, узнав от врача о том, что их малыш расположен в животике головкой вверх, начинают беспокоиться, ведь такое положение плода считается неправильным. Оно называется тазовым предлежанием. Ребенок в матке должен располагаться головкой вниз, так как она представляет собой самую широкую часть плода.
Лучше всего, если при родах первой появится головка, а затем остальное тело. Однако у 3-5% женщин встречаются роды при тазовом предлежании плода, которые чреваты осложнениями.
Расположение ребенка в полости матки классифицируют следующим образом:
- Ножное – разогнуты оба бедра или только одно из них, а одна ножка расположена у выхода из матки. Данная разновидность предлежания наблюдается у 10-30% беременных женщин (чаще всего у повторнородящих).
- Ягодичное – ноги плода в тазобедренных суставах согнуты, а колени прижаты к животику и выпрямлены. Это предлежание встречается у 50-70% женщин в положении (чаще всего у первородящих).
- Смешанное (ягодично-ножное) – колени и бедра согнуты. Эта разновидность предлежания встречается в 5-10% случаев.
Причины тазового предлежания плода
До 32 недели плод может принимать различные позы в животике мамы. Наличие свободного места в матке позволяет ему двигаться. По мере роста ребенок стремится расположиться головкой вниз.
По следующим причинам тазовое предлежание плода может сохраниться до родов:
- маловодие или ;
- патологии плаценты: расположение в области трубных углов, ;
- патологии матки: нарушение тонуса, миома;
- патологии плода: анэнцефалия, гидроцефалия;
- многоплодная беременность;
- последствие кесарева сечения.
Признаки тазового предлежания плода
Многих женщин волнует вопрос, касающийся того, что значит тазовое предлежание плода, и по каким признакам его можно определить. Беременные совершенно не ощущают того, что их малыш неправильно лежит в матке. Никаких выделений или боли нет. Тазовое предлежание может определить только врач при обследовании.
Специалисты отмечают, что при расположении ребенка головкой вверх наблюдается более высокое стояние над лобком дна матки, которое не соответствует сроку беременности. В районе пупка отчетливее прослушивается биение сердца плода.
При влагалищном исследовании врач может выявить признаки тазового предлежания плода. При смешанном и ножном положении ребенка прощупываются его стопы, а при ягодичном – крестец, паховый сгиб, мягкая объемная часть, копчик. Несмотря на все признаки, точный диагноз определяется только посредством УЗИ.
Родоразрешение при тазовых предлежаниях плода
Ребенок может появиться на свет при тазовом предлежании естественным путем или в результате кесарева сечения.
Выбор конкретного способа родоразрешения зависит от следующих факторов:
- возраста беременной женщины;
- срока беременности;
- данных анамнеза;
- имеющихся заболеваний;
- размеров таза;
- вида тазового предлежания;
- пола и массы плода, степени разгибания его головы.
Роды при тазовом предлежании плода могут пройти естественным путем, если: срок беременности составляет более 37 недель; средний расчетный вес плода составляет 2500-3500 г; размеры таза матери нормальные; известно, что на свет появится девочка, а не мальчик; предлежание является ягодичным или ягодично-ножным.
Если вышеперечисленные условия не соблюдаются, то требуется . Кроме того, операция необходима в том случае, если: роды преждевременны; вес плода составляет менее 2500 или более 3500 г; плод мужского пола; тазовое предлежание является ножным, на УЗИ выявлено переразгибание головки плода.
Врач, начав принимать роды естественным путем, может решить провести кесарево сечение. Оно будет называться экстренным. Показания для немедленной операции могут быть следующими:
- слабая родовая деятельность;
- выпадение ножек, ручек малыша или пуповины;
- дискоординация родовой деятельности (наблюдаются схватки, а шейка матки не раскрывается).
Возможные осложнения при родах при тазовом предлежании плода
Тазовое предлежание плода при продольном положении абсолютно никак не сказывается на течении беременности. Осложнения могут возникнуть во время родов.
Во-первых, родовая деятельность может быть слабой. Это объясняется тем, что тазовый конец плода меньше головки по объему. Он слабо давит на матку, а она в результате хуже сокращается, ее шейка раскрывается медленнее.
Во-вторых, во время родов головка ребенка может запрокинуться. Её появление на свет будет затруднено. Есть риск того, что ребенок получит травму.
В-третьих, часто при тазовом предлежании плода зажимается пуповина между стенкой родового канала и головкой. Из-за этого будет затруднен приток кислорода. У плода начнется гипоксия.
В-четвертых, при родах возможно запрокидывание ручек. Это тоже чревато различными травмами.
Можно ли исправить тазовое предлежание плода?
Многие молодые мамы слишком рано начинают паниковать, узнав о том, что их ребенок находится в животике в неправильном положении. Например, некоторые женщины узнают на УЗИ о тазовом предлежании плода на 20, 21 или 22 неделе и уже начинают искать способы, позволяющие исправить его позу. Однако об этом пока еще рано задумываться. У большинства беременных ребенок принимает правильное положение к 32 неделе или даже позже.
Если на 32 неделе УЗИ показало, что плод не перевернулся и остался в положении головкой вверх, то можно начать выполнять специальные упражнения. Они эффективны, и в большинстве случаев благодаря им тазовое предлежание крохи сменяется на головное.
Упражнения можно начать выполнять при тазовом предлежании плода с 33 недели. Предварительно стоит посоветоваться с врачом. При беременности, протекающей с осложнениями, возможно, вообще придется отказаться от упражнений, чтобы не навредить малышу. Только врач скажет, можно ли выполнять физические упражнения, и не повлияют ли они отрицательно на состояние будущей мамы и плода.
Все занятия рекомендуется начинать с разминки. В течение нескольких минут беременная женщина может походить обычным шагом, а затем – на носочках и пяточках. Не лишними будут движения рук (вращение, поднимание и опускание), поднимание колен сбоку от живота. Ниже представлено несколько примеров простых упражнений, которые можно делать после 32 недели при тазовом предлежании плода.
Упражнение 1
Встать, распрямив спину и расставив ноги. Руки должны свободно висеть вдоль туловища. Затем следует встать на носочки и развести руки в стороны, прогнуть спину, сделать вдох. После этого выдохнуть и принять исходное положение. Упражнение сделать 4 — 5 раз.
Упражнение 2
Для его выполнения понадобятся подушки. Они необходимы для того, чтобы поднять таз. Беременная женщина должна лечь на пол и подложить несколько подушек. Таз в результате этого должен подняться выше уровня плеч на 30-40 см. Таз, колени и плечи должны образовать прямую линию. Данное упражнение рекомендуется выполнять пару раз в день по 5-10 минут, но только не на полный желудок.
Упражнение 3
Встать на четвереньки, наклонив голову вниз. Делая вдох, округлить спину. Затем вернуться в исходное положение. Сделать выдох, прогибаясь в поясничном отделе и поднимая голову вверх.
Упражнение 4
Необходимо лечь на спину, разведя ноги на ширину плеч и согнув их. Стопы должны упираться в пол. Руки нужно расслабить и вытянуть вдоль тела. При вдохе следует приподнимать спину и таз, упираясь на плечи и стопы, а при выдохе – принимать исходное положение. Затем нужно выпрямить ноги, сделать вдох, втянув живот. Мышцы промежности и ягодиц должны быть напряжены. При выдохе снова принять исходное положение. Это упражнение рекомендуется повторять 6-7 раз.
Если хочется пораньше начать выполнять физические упражнения (например, в 30 недель при тазовом предлежании плода), то стоит обязательно посоветоваться с врачом.
Не только физические упражнения могут повлиять на положение плода. Огромное значение играют правильное питание, прогулки на свежем воздухе.
Беременным женщинам желательно сидеть на стульях с твердой и прямой спинкой и жестким сиденьем. Садясь на мягкую мебель, рекомендуется немного раздвигать ноги, чтобы живот свободно лежал. Если есть возможность, то стоит купить фитбол и выполнять на нем специальные упражнения, которые могут повлиять на положение ребенка в животике мамы.
Таким образом, не стоит паниковать, узнав от врача о тазовом предлежании плода ранее 27 недели. Малыш может до родов несколько раз сменить свое положение. При желании с 30-32 недели при отсутствии противопоказаний можно начать выполнять специальные физические упражнения.
Если же они не повлияют на положение плода, то врач подберет оптимальный вариант родоразрешения (кесарево сечение или естественные роды), который не навредит ни самой женщине, ни её ребенку.
Ответов
Ситуация, когда ребенок в тазовом предлежании у беременной женщины на последних сроках, считается редкой – на 100 беременных встречается около 5 женщин с данным отклонением. Это объясняет то, что многие беременные не знают, чем тазовое предлежание плода, неправильное положение головки младенца в матке, может грозить ребенку и самой беременной при родах, какие патологии возникают у малыша, если не провести роды умело и грамотно. В иных случаях тазовое расположение плода является показанием к кесареву сечению, как самому безопасному методу деторождения.
Что такое тазовое предлежание плода
За все время беременности зародыш несколько раз меняет свое положение в матке. Гинекологи считают эти движения нормальным процессом вплоть до последнего периода беременности, когда, в большинстве случаев, плод занимает позицию головкой вниз, считающуюся правильным предлежанием для проведения естественных родов. Головка плода - самая объемная часть тела, поэтому, при обычных родах, когда головка прошла через промежность, остальное тело идет инерционно за ней, не вызывая проблем при родовспоможении.
Ситуация, когда после 30 недели беременности акушером зафиксировано анатомическое ягодичное или ножное предлежание плода, может сильно осложнить роды. У ребенка рождаются сначала ножки или ягодицы, которые не занимают много объема, и лишь потом появляется на свет головка, при прохождении которой через родовые пути могут возникнуть трудности, чреватые угрозой возникновения у родившегося малыша серьезных патологий.
Причины
Если плод в тазовом предлежании на последних сроках беременности, то причин этого состояния множество. Факторы, влияющие на аномальное предлежание плода, делятся на три основные группы:
- Зависящие от матери, или материнские. К ним относятся: узкий таз, мешающий ребенку занять правильную позицию головкой к тазовому дну, в анамнезе миомы или фибромы, опухоли яичников, гипоплазия, патологические отклонения строения матки.
- Вызванные отклонениями в развитии плода, или плодовые. К ним относятся: многоводие, обвитие пуповины вокруг зародыша, слишком малая ее длина, гипоксия, гидро –, анэн- и микроцефалия плода, двойня или тройня по результатам УЗИ.
- Плацентарные, когда тазовому предлежанию ребенка способствует низкое предлежание плаценты и высокий тонус нижних отделов матки, вызванный различными операциями, рубцами, частым выскабливанием полости матки. Плод старается занять верхнее положение, когда его головка не будет прижата спазмированными мышцами матки.
Классификация
Видов аномального предлежания плода в тазовом кольце матери несколько:
- Полностью ягодичное предлежание плода, когда вниз опущены ягодицы зародыша, а ножки он сгибает и прижимает ручками к животику.
- Ножное предлежание, когда у зародыша ступни, одна или две, находятся в тазовом кольце. Иногда там оказываются коленки плода.
- Смешанное предлежание. В этом случае на тазовом кольце находятся ягодицы и одна ступня, вторая ножка выпрямлена.
Чем опасно
Состояние с зафиксированным акушерами тазовым предлежанием опасно риском раннего прерывания беременности, что мешает нормальному формированию ЦНС и эндокринной систем зародыша. На последних сроках вынашивания происходит формирование продолговатого мозга зародыша, а тазовое положение плода может привести к нарушению этого процесса, вызывая отеки головного мозга у родившегося младенца. Также могут быть зафиксированы пороки развития, включающие в себя сердечную недостаточность, аномалии развития костей, мышц, ЦНС, половых органов.
Опускается ли живот при тазовом предлежании
Одним из самых главных признаков того, что плод в тазовом предлежании, является то, что живот у беременной на последних сроках не опускается, а находится в приподнятом состоянии. Вниз живот «тянет» головка, которая после 30-32 недели опускается к тазовому кольцу. Если головка располагается на верхних сегментах матки, а внизу находятся ягодицы, ступни или коленки плода, то опускаться вниз живот не будет.
Диагностика
Устойчивое тазовое предлежание фиксируется гинекологами, начиная с 32 недели гестации при плановом гинекологическом обследовании беременной. На дне матки прощупывается крупная головка, сердцебиение ощущается напротив пупка, а на входе лона можно прощупать крестец, позвоночник, мягкие, неправильной формы, части тела ребенка, в которых угадываются ягодицы, пяточки, ступни с пальчиками. Исходя из данных визуального осмотра, гинеколог или акушер фиксирует аномальное положение зародыша.
Беременной назначают следующие дополнительные процедуры для подтверждения диагноза патологического предлежания: исследование ребенка с помощью трехмерного УЗИ, дающего объемную картину положения зародыша в матке, допплерография и кардиотокография, позволяющие оценить состояние здоровья внутренних органов зародыша, занявшего неверное предлежание.
Ведение беременности при тазовом предлежании плода
Отличием наблюдения женщины с зафиксированным ягодичным или ножным предлежанием плода от стандартного ведения беременности становятся попытки исправить тазовое расположение зародыша. Для этого применяются следующие способы:
- Женщине предписывается специальная гимнастика, при которой надо делать повороты с одного бока на другой и выполнять поднятие таза выше уровня головы из положения лежа. У зарядки есть противопоказания: упражнения нельзя делать при рубцах и шрамах на матке, низком предлежании плаценты, гестозе.
- Если гимнастика не помогает, то врачи могут госпитализировать пациентку и провести попытку наружного поворота в стационарных условиях. При неправильном наружном повороте можно вызвать разрыв плаценты, плодных оболочек, излитие околоплодных вод и преждевременные роды.
Роды
Чтобы определить, как пройдут роды при тазовом предлежании плода, беременную помещают в больницу на 33 неделе гестации. Решение о способе родов принимают, исходя из оценки общего состояния пациентки, способа положения малыша в лоне матки, наличии в анамнезе болезней, которые могут негативно повлиять на внутриутробное развитие младенца, возраста, артериального давления беременной, количества предыдущих беременностей будущей матери, ее готовности выполнять распоряжения акушера.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании
Тазовое положение зародыша определяет иные акушерские методы проведения естественных родов, нежели головное. Поскольку ягодицы считаются после головки самой крупной частью тела младенца, то рождаться ребенок будет по следующему алгоритму:
- Первой рождается ягодица, которая ближе другой расположена к родовому пути. Она опускается в малый таз, где проводится переворот и смещение ягодицы на палец, в результате чего она вытягивается концом вперед, выходя из родовых путей.
- Затем тазовая область младенца фиксируется на конце лонной дуги, позвоночник младенца сильно изгибается, и на свет рождается вторая ягодица.
- Если ноги младенца согнуты в коленях, то одновременно с ягодицами рождаются и они. При расположении ног вдоль туловища, акушер ждет следующих схваток роженицы, чтобы вытащить ножки из родовых путей.
- Туловище младенца проходит через родовые пути легко, если до этого этапа рождение ягодиц и ног младенца прошло без осложнений.
- Плечики младенца рождаются по очереди, с установленной точкой фиксации. Одновременно при этом высвобождаются ручки.
- Затем рождается головка, проходя острым концом вперед в поперечном размере. От того момента, как ребенок родился до плечиков, до извлечения головки, должно пройти не более 10 минут, потому что головка пережимает пуповину, младенец начинает задыхаться от недостатка кислорода.
Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании плода
Врачи назначают оперативный способ родовспоможения при следующих обстоятельствах:
- если мать первородящая, старше 35 лет;
- узком тазе;
- наличии в анамнезе воспалительных и опухолевых заболеваний половых органов, рубцов на стенке и шейке матки;
- многочисленных абортах, родах и постоянном невынашивании беременности;
- весе зародыша более 3500 грамм или его гипоксии;
- конфликте резус-факторов матери и младенца.
Возможные осложнения при родах
Беременная, настаивающая на самостоятельных родах при тазовом расположении ребенка, должна знать, что есть следующие серьезные осложнения при таком методе рождения:
- разрыв плаценты, раннее отхождение околоплодных вод, выпадение пуповины, чреватые тем, что ребенок может задохнуться;
- запрокидывание ручек;
- травматизм позвоночника и головки младенца, приводящие к кровоизлияниям мозга;
- попадание вод в легкие малыша, когда головка еще находится в родовых путях.
Последствия для ребенка
При неправильно проведенных естественных родах в условии тазового размещения младенца, последствия для него будут самыми серьезными, вплоть до наличия серьезнейших патологий при рождении и летального исхода. Поэтому врачами рекомендуется кесарево сечение, как самый безопасный метод родовспоможения, при котором у ребенка есть большая вероятность появиться на свет здоровым и без отклонений в развитии.
Видео