Причина отравления вод океана.

Американские ученые из штата Мичиган полагают, что в качестве главной причины отравления вод Мирового океана ртутью являются бактерии.

Секрет выживания лягушек.

Американским ученым удалось выяснить, как лягушкам удается продолжать жить даже после глубокой заморозки.

Секрет долголетия ночницы.

Биологи уже давно считают, что продолжительность жизни животного определяется очень просто: чем оно больше, тем дольше живет.

Взаимоотношение материнского организма и плода

Страница 1

В настоящее время в результате исследований акушеров-гинекологов, эмбриологов, эндокринологов, иммунологов и других специалистов создана стройная теория функциональной системы мать - плод, имеющая очень большое значение для самой широкой акушерской практики. Обоснование и развитие этой концепции дало возможность с новых позиций оценить все те многообразные изменения, которые происходят в организме матери и плода при физиологически протекающей беременности.

В результате многочисленных теоретических и клинических исследований было установлено, что изменения состояния матери во время беременности активно влияют на развитие плода. В свою очередь состояние плода также небезразлично для матери. Доказано, что плод не является чем-то пассивным, как это считали ранее. От плода в различные периоды внутриутробного развития исходят многочисленные сигналы, посылаемые через различные системы его организма, которые воспринимаются соответствующими системами матери и под влиянием которых изменяется деятельность многих органов и функциональных систем материнского организма. Все это позволило обосновать стройную теорию о существовании во время беременности многозвеньевой системы мать - плод.

Что же в настоящее время понимают под функциональной системой мать - плод? Согласно мнению большинства учёных, система мать - плод является совокупностью двух, самостоятельных организмов, объединенных общей целью обеспечения правильного, физиологического развития плода. Действительно, конечным результатом физиологически протекающей беременности является рождение здорового ребенка. Поэтому вся деятельность организма женщины во время беременности должна быть направлена на максимальное обеспечение нормального развития плода и поддержание необходимых условий, обеспечивающих развитие плода по заданному генетическому плану.

Основным звеном, связывающим плод с матерью, является плацента. Однако этот орган, имеющий как материнское, так и плодовое происхождение, не имеет значения самостоятельной системы. И мать, и плод на определенной стадии развития могут существовать независимо от плаценты, однако плацента не может существовать вне системы мать - плод. Поэтому не совсем правы те ученые, которые пытаются говорить о возникновении во время беременности функциональной системы мать - плацента - плод.

Для того чтобы более наглядно представить себе, как функционирует во время беременности система мать - плод, необходимо отдельно рассмотреть важнейшие элементы этой системы применительно к организму как матери, так и плода и проследить, каким образом происходит взаимное влияние функциональных систем матери и соответствующих систем плода.

Ведущее значение в осуществлении восприятий импульсов, поступающих в материнский организм от плода, принадлежит нервной системе; При беременности нервные окончания матки (рецепторы) первыми начинают реагировать на многочисленные раздражения; поступающие от растущего плодного яйца. Уже давно было установлено, что матка содержит большое количество разнообразных нервных рецепторов (хемо-, механо-, баро-, осморецепторы). Раздражение этих рецепторов приводит к изменению деятельности центральной и вегетативной нервной системы матери, направленному на обеспечение правильного развития будущего ребенка.

Наибольшие изменения во время беременности претерпевает центральная нервная система (ЦНС). Начиная со второй половины беременности происходит прогрессирующее усиление тормозного процесса в Коре головного мозга, которое достигает своего максимума к моменту родов. Постоянное поступление в ЦНС импульсов из матки, обусловленных ростом и развитием плодного яйца, приводит к возникновению в коре головного мозга местного очага повышенной возбудимости, вокруг которого образуется поле торможения. Создается так называемая гестационная доминанта (доминанта беременности). Наличие гестационной доминанты клинически проявляется в некотором заторможенном состоянии беременной, преобладании у нее интересов, непосредственно связанных с рождением будущего ребенка.

Возникновение гестационной доминанты способствует правильному течению беременности и развитию плода. При появлении различных стрессовых ситуаций (страх, волнения, сильные переживания и пр.) в ЦНС беременной могут возникать другие очаги стойких возбуждений, что ослабляет действие доминанты беременности. А это в свою очередь нередко приводит к патологическому течению беременности и нарушениям развития плода. Именно поэтому всем беременным женщинам необходимо по возможности создавать оптимальные условия психического поко, я как на работе, так и в домашних условиях.

Наряду с изменениями в ЦНС большие изменения во время беременности происходят в эндокринном аппарате женщины. Как известно, уже в начале беременности хорионический гонадотропин трофобласта начинает тормозить продукцию передней долей гипофиза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. В то же время продукция пролактина во время беременности прогрессивно возрастает.

К обсуждаемым проблемам тесно примыкают иммуноэмбриолог: ческие вопросы, волнующие теоретическую и практическую мед: цину,- иммунобиологические взаимоотношения плода и органи ма женщины-матери. Медицина и эмбриология не могут полность объяснить ряд явлений. Почему в периоде внутриутробного ра вития и особенно на ранних стадиях развития зародыша челове* происходит гибель очень большого числа зародышей? С каких! факторами связаны ненаследственные заболевания и ранняя пос натальная гибель детей?
Среди различных факторов, обусловливающих указанные явл ния, большое внимание исследователей приковано к антигеннс реактивности. Каждый человек и каждое млекопитающее живо ное уникальны: в составе" клеток и тканей организма имеете огромное чцело различных антигенов. Относительное исключен* составляют близнецы. Также установлено, что антигенный состг клеток и тканей эмбрионов характеризуется огромным разнообр зием. Мать и эмбрион отличаются своими изоантигенами. Все т что сказано о значении антигенной реактивноти в явлениях н совместимости тканей при трансплантации, казалось бы, долж* относиться и ко взаимоотношению материнского организма и з, родыша. Однако в большинстве случаев взаимоотношения эти i перерастают в патологические процессы.
Таким образом, после имплантации бластоцисты и установл ния плацентарной связи плода и матери беременность продолж, ется, несмотря на то, что зародыш в антигенном отношении чуж роден материнскому организму. Почему «гомотрансплантат «паразит»-зародыш не отторгается? Па эти очень важные вопр сы при современном состоянии знаний ответить нельзя, гипотез а существует много.
В первые месяцы развития в крови зародыша человека мог; формироваться групповые и типовые антигенные факторы, сред них резус-фактор. Эритроциты большинства людей агглютинир ются сывороткой крови кроликов, иммунизированных кровь обезьян макака-резус, но эритроциты некоторых людей не аггл* тинируются. Резус-фактором называется антиген, ответственнь за выработку антител (при иммунизации кролика) и вызывающий агглютинацию эритроцитов у человека и обезьян. Обладающих этим антигеном называют резус-положительными (Rh+), а не обладающих - резус-отрицательными (Rh-). Резус-фактор определяется доминантным геном Rh, а отсутствие его - рецессивным геном rh. У 85% людей содержится этот фактор; их называют резус-положительными. У 15% людей этого фактора нет; их называют резус-отрицательными.
В чем суть болезни? Предположим, что эмбрион гетерозиготен по резус-фактору, он обладает способностью вырабатывать антиген, который через плаценту попадает в кровь матери. В крови резус-отрицательной матери против антигенов резус-положитель- ного эмбриона (унаследовавшего Rh+ от отца) вырабатываются антитела. Антитела, попадая в кровь эмбриона, вызывают у него частичную агглютинацию эритроцитов, что обусловливает анемию у ребенка.
Далеко не в ста процентах случаев происходит катастрофа вследствие несовместимости. Как правило, в случае Rh-несовместимости первый ребенок рождается нормальным, так как антитела у матери или не образуются, или титр их низкий. С каждой последующей беременностью может возрастать сенсибилизация матери, тем самым опасность выработки антител возрастает, а значит, и опасность для развития плода. Но сенсибилизация может не состояться. Выяснено к тому же, что не во всех случаях Rh-фактор отца передается ребенку. Если отец гомозиготен по Rh-фактору, то в этом случае все дети будут резус-положительными и вероятность гибели зародыша окажется наибольшей.
Существует мнение, что мать и плод постоянно находятся в состоянии взаимно иммунологической несовместимости. Зародыш, согласно этому взгляду, можно рассматривать как гомотрансплантат. Это созвучно очень смелой, крайне спорной идее, высказанной Б. А. Фаусеком. Он предполагал, что в ходе эволюции внутриутробного развития между организмом матери и зародышем создавались условия, характерные для явления паразитизма, и зародыш может быть уподоблен паразиту.
Как бы то ни было, действительно антигенная характеристика тканей зародыша и материнских тканей может оказаться существенно различной. Иммунологические реакции, возникающие в организме женщины (выработка антител, воспалительные процессы), могут оказаться факторами, приводящими к гибели яйцевые клетки и зародыш на стадии бластоцисты, приводить к самопроизвольному аборту, мертворождению или к возникновению гемолитической болезни и к другим заболеваниям.
Отмечено, что иммунная реакция на антигены, содержащиеся в тканях зародыша и плаценты, может обусловить развитие у беременной женщины заболевания токсикозом. Эти явления можно объяснить, если принять во внимание установленные факты о проницаемости плаценты как для клеточных элементов крови плод, так и для антител, содержащихся в материнской крови. Однак указанные патологические проявления иммунологической несlt; вместимости организма матери и плода - редкие исключения, они неизмеримо более редки, чем явления несовместимости ткане и органов при пересадках. Это требует своего объяснения, кг ковое и дается исследователями в виде различных гипотез. Tai думают, что во время беременности, в связи с изменением де5 тельности желез внутренней секреции, снижается иммунология! ская реактивность женского организма. Предполагают, что у мг теринского организма вырабатывается в связи с беременность] толерантное состояние в отношении антигенов тканей зародыш и он становится «ареактивным». Многие исследователи решающе значение придают барьерной функции плаценты и плодных обе лочек. Считают, что плацента - прочная перегородка между мг терью и плодом. Это, однако, противоречит ряду фактов. Некс торые иммунологи думают, что ткани плаценты могут избирателг но пропускать совместимые и задерживать несовместимы изоантитела материнской крови. Высказываются предположени и о том, что защита матери от антигенов плода и защита плод от антигенов матери обеспечивается благодаря антигенной нег тральности тканей плаценты.
Более детальное ознакомление с этими важными медико-эмС риологическими вопросами не входит в задачу общей эмбриолс гии. Л. С. Волкова (1970) на основе исследований пришла кслс дующему заключению. Несмотря на то, что между плодом материнским организмом, по-видимому, во всех случаях беремег ности происходит двусторонняя иммунологическая реакция и зг родыш может быть уподоблен гомотрансплантату, он, как правг ло, выживает во «враждебном» материнском организме. Сред многих причин выживаемости, вероятно, большое значение имее то, что клетки трофобласта, непосредственно контактирующи с материнскими тканями, вероятно, не имеют чужеродных дл материнских тканей антигенов. Между матерью и плодом пре исходит постоянный обмен клеточных элементов в незначителг ных количествах, что вызывает возникновение толерантности к не совместимым антигенам.
Изучая взаимодействие иммунологических факторов органи: ма матери, плода, плаценты, плодных оболочек и околоплодно жидкости, автор пришла к убеждению, что нормальное эмбрис нальное развитие обеспечивается своеобразной регуляцией кол! чества несовместимых элементов (изоантигенов, изоантител) кре ви матери и плода. Возможность такой регуляции обусловлен различной антигенной дифференцировкой пограничных межд матерью и плодом тканей и жидкостей и благодаря наличи] в околоплодных вЪдах большого количества групповых антигено] способных нейтрализовать антитела материнской крови.

При беременности, осложненной резус-сенсибилизацией или возникновением позднего токсикоза, групповая дифференцировка тканей плаценты, плодных оболочек и околоплодной жидкости нарушается: в них устанавливается «смешение» антигенных факторов, принадлежащих матери и плоду, или «исчезают» антигены, свойственные этим тканям и жидкостям. Эти изменения создают условия для более свободного проникновения к плоду материнских антител и для развития у него гемолитического заболевания.

Анатомо-физиологические особенности, резервные возможности Зародыши млекопитающих уже на самых ранних стадиях развития содержат антигены, контролируемые отцовским геномом, чужеродные для материнского организма. В связи с этим можно было бы ожидать проявлений специфического иммунного ответа со стороны иммуной системы матери. Наиболее опасной для плода формой иммунного ответа матери является клеточно-опосредованный иммунный ответ, при котором после распознавания чужеродных антигенов плода материнские Т-лимфоциты (Th1) активируются и начинают продуцировать цитокины (гамма-интерферон, туморнекротизирующий фактор), активирующие цитотоксические клетки - эффекторы (естественные киллеры и цитотоксические лимфоциты CD8 +). В случае развития такой формы клеточно-опосредованного иммунного ответа против чужеродных антигенов плода активированные клетки-эффекторы могли бы проникнуть в организм плода через плаценту и вызвать прерывание беременности. Однако при нормальном течении беременности этого не происходит. Главными факторами, обеспечивающими сохранение беременности, являются изменения гормонального фона в сторону усиленной продукции стероидного гормона - прогестерона, анатомо-физиологические особенности плаценты, продукция фето-плацентарным комплексом биологически активных регуляторных молекул, в том числе - цитокинов, обеспечивающих превалирование механизмов гуморального иммунного ответа иммунной системы матери над клеточно-опосредованным ответом, что приводит к угнетению механизмов клеточно-опосредованного ответа антагонистическими цитокинами.

Беременность женщины протекает на фоне существенных изменений гормонального фона. Начиная с момента оплодотворения яйцеклетки и ее имплантации в эндометрий, активизируется продукция гипоталамического люлиберина - рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона, контролирующего секрецию лютропина - лютеинизирующего гормона гипофиза, который, в свою очередь, инициирует продукцию желтым телом яичника стероидного гормона - прогестерона. Функции гонадотропного лютеинизирующего гормона гипофиза дублирует хорионический гонадотропин, также активирующий продукцию прогестерона желтым телом яичника, причем в организме беременной женщины даже мононуклеары крови продуцируют хорионический гонадотропин (Рис.3-4).

Прогестерон, как и другие половые стероидные гормоны, угнетает многие функции иммунной системы, чем частично обеспечивается торможение иммунного ответа на чужеродные (унаследованные от отца) антигены плода и сохранение беременности. В частности, под влиянием прогестерона лимфоциты беременной женщины начинают продуцировать вместо цитокинов, активирующих иммунный ответ, молекулы, угнетающие пролиферацию лимфоцитов и продукцию активирующих цитокинов естественными киллерами. Прогестерон избирательно активирует продукцию Т-лимфоцитами (Тh2) интерлейкина-4, угнетающего механизмы клеточного иммунного ответа, который мог бы привести к отторжению плода как источника чужеродных антигенов. Прогестерон индуцирует продукцию фактора, блокирующего активность естественных киллеров в синергизме с цитокинами Th2-типа (Рис.3-4).

Препятствием для эффективного иммунного ответа на месте имплантации в матке служит то, что лимфоциты эндометрия отличаются от циркулирующих лимфоцитов крови: их рецепторы не способны распознавать так называемые трансплантационные антигены (антигены гистосовместимости). Ограничение иммунного ответа иммунной системы матери на чужеродные антигены плода обеспечивается сниженным количеством антигенов гистосовместимости на клетках трофобласта и усиленной продукцией молекул, угнетающих активацию лимфоцитов. На ворсинах клеток трофобласта находятся особые антигены гистосовместимости (HLA-G), защищающие плод от литического действия естественных киллеров материнской крови. Даже в геноме эмбриона имеются гены, ответственные за синтез специального белка - фактора ранней беременности, основной функцией которого является снижение активности Т-лимфоцитов и естественных киллеров материнского организма. В период имплантации оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий и в последующий период клетками эндометрия и плаценты (трофобласта) и клетками региональных лимфатических узлов синтезируются разные молекулы, сходные по способности так или иначе препятствовать запуску иммунного ответа на чужеродные антигены плода. Нелимфоидными клетками эндометрия и трофобласта продуцируются и цитокины, среди которых особого внимания заслуживают интерлейкин-10 и трансформирующий ростовой фактор бета, которые дублируют функции друг друга в угнетении клеточно-опосредованного иммунного ответа. В эксперименте удавалось предотвратить самопроизвольный выкидыш у мышей путем введения им интерлейкина-10. Все эти молекулы угнетают процессы пролиферации Т-лимфоцитов, функциональную активность лимфоцитов, продукцию активирующих цитокинов, активность цитотоксических Т-лимфоцитов. В циркулирующей крови беременной женщины уменьшена доля активированных Т-лимфоцитов, способных участвовать в клеточном иммунном ответе.

Таким образом предотвращается возможность развития специфического клеточно-опосредованного иммунного ответа со стороны иммунной системы организма матери на чужеродные антигены плода, который мог бы привести к отторжению плода, т.е. к прерыванию беременности. Нормальная беременность характеризуется отсутствием выраженного материнского клеточно-опосредованного иммунитета против чужеродных (отцовских) антигенов плода, что является условием успешного вынашивания плода. При этом гуморальный (антительный) иммунный ответ на инфекционные антигены в организме беременных сохраняется на нормальном уровне. При беременности фетоплацентарные ткани спонтанно секретируют цитокины, угнетающие клеточный иммунный ответ и способствующие гуморальному ответу: интерлейкины 4, 5, 10 и трнсформирующий ростовой фактор бета. Клетки трофобласта на всех стадиях беременности активно продуцируют интерлейкин-10, биологическая активность которого проявляется угнетением клеточного иммунного ответа. Во втором и третьем триместрах беременности в крови у женщин существенно повышено количество лимфоцитов, отвечающих секрецией интерлейкина-4 на контакт с отцовскими лейкоцитами, которые содержат чужеродные антигены, унаследованные плодом. В третьем триместре беременности снижается способность мононуклеаров крови продуцировать интерлейкин-2. Это говорит о развитии в организме беременной специфического иммунного ответа на чужеродные антигены плода, но с перевесом гуморальной формы ответа над клеточной, чем обеспечивается отсутствие материнского клеточно-опосредованного иммунного ответа против чужеродных (отцовских) антигенов плода (Рис.3-5).

Прогрессирование беременности сопровождается также снижением функциональной активности естественных киллеров организма матери, что способствует сохранению плода, поскольку именно этим клеткам отводится роль основных клеток-эффекторов в отторжении плода. Способность угнетать функциональную активность естественных киллеров приписывают молекулам, секретируемым трофобластом. Естественные киллеры, продуцирующие гамма-интерферон, играют роль пусковых клеток при развитиии клеточно-опосредованного иммунного ответа. Угнетение естественных киллеров и снижение продукции гамма-интерферона способствует превалированию дифференцировки Th2, продуцирующих интерлейкин-10, угнетающий клеточно-опосредованный иммунный ответ (Рис.3-5).

Особенностью гуморального иммунного ответа в организме беременной женщины является переключение с продукции цитотоксических иммуноглобулинов подкласса G2 на продукцию нецитотоксических иммуноглобулинов подкласса G1. Тем самым предотвращается возможность развития реакций антитело-зависимой цитотоксичности, направленных на отторжение плода. В защите плода от цитотоксических антител матери имеет значение механизм связывания этих антител на антигенах гистосовместимости трофобласта. При этом трофобласт выполняет роль своеобразного иммуносорбента, защищающего плод от гуморальных факторов агрессии со стороны организма матери. Гистонесовместимость организмов матери и плода может привести к выработке в организме матери так называемых “блокирующих” антител, которые могут способствовать благоприятному развитию беременности, препятствуя созреванию цитотоксических лимфоцитов за счет блокирования антигенов на поверхности клеток.

Трофобласт устойчив к иммуноагрессии со стороны иммунной системы организма матери за счет присутствия на поверхности клеток трофобласта ингибиторов системы комплемента. Такие молекулы ингибируют активность любых компонентов комплемента, откладывающихся на мембранах плода. Этим исключается возможность цитотоксических последствий активации системы комплемента под влиянием комплексов антител с антигенами и комплемент - опосредованного повреждения трофобласта. Клетки трофобласта отличаются от всех других клеток организма пониженным содержанием антигенов гистосовместимости. Трофобласт дополнительно защищает плод от проникновения активированных материнских лейкоцитов благодаря способности связывать активированные лимфоциты и индуцировать в этих клетках программированную гибель - апоптоз.

Надежность иммунологической системы поддержания беременности обеспечивается дублированием факторов и воздействий, ограничивающих возможности развития клеточно-опосредованного иммунного ответа иммунной системы организма матери на чужеродные (отцовские) антигены плода (Табл.3-1). К числу внутренних резервов фето-плацентарного комплекса можно отнести способность вырабатывать регулирующие иммунный ответ молекулы, в том числе цитокины, присущая многим клеткам: нелимфоидным клеткам плода, трофобласта, эндометрия, и иммунокомпетентным клеткам региональных лимфоузлов. В гормональной цепочке, способствующей сохранности плода, также прослеживается принцип функционального дублирования: функция инициации синтеза прогестерона дублируется гонадотропным (лютеинизирующим) гормоном гипофиза и хорионическим гонадотропином.

Вместе с тем, защитные функции иммунной системы беременной женщины, обусловленные синтезом антител, не только не снижаются, но даже активизируются в отношении патогенных бактерий. Физиологическая беременность сопровождается компенсаторным увеличением количества активированных моноцитов в периферической крови, что в сочетании с продукцией специфических антител обеспечивает высокий уровень антибактериальной защиты. Хуже обстоит дело с противовирусной и противогрибковой защитой организма беременной, т.к. для защиты от вирусов и грибов необходимы механизмы клеточно-опосредованного иммунного ответа, которые при беременности резко ослаблены.

Плацента выполняет роль своеобразного фильтра, с одной стороны, препятствующего свободному транспорту антигенов, антител, клеток, а, с другой стороны, обеспечивающего прохождение из кровотока матери в кровоток плода специфических антител класса IgG, т.е. создание пассивного иммунитета плода, призванного защищать новорожденного ребенка в течение первых 3 - 4 месцев жизни.

Таблица3-1.

Иммунологические механизмы, влияющие на сохранение беременности

Иммунологические сдвиги, способствующие сохранению беременности	Иммунологические сдвиги, способствующие прерыванию беременности
Сниженное количество анигенов гистосовместимости на клетках трофобласта	Повышение количества анигенов гистосовместимости на клетках трофобласта под влиянием интерферонов
Усиленная продукция клетками фетоплацентарного комплекса молекул, ингибирующих клеточно-опосредованный иммунный ответ	Избыточная продукция в организме беременной провоспалительных цитокинов, активирующих клеточно-опосредованный иммунный ответ
Преимущественная дифференцировка Тh2 и угнетение функций Тh1	Преимущественная дифференцировка Тh1, индукция клеточно-опосредованного иммунного ответа
Снижение функциональной активности естественных киллеров	Повышение количества и функциональной активности естественных киллеров
Преключение синтеза иммуноглобулинов с подкласса G2 на подкласс G1, синтез “блокирующих” антител
Повышенное количество ингибиторов системы комплемента на клетках трофобласта

С началом функционирования кровообращения в фетоплацентарном комплексе у плода создается пассивный иммунитет за счет прямого трансплацентарного перехода материнских антител иммуноглобулинов G в кровоток плода. Проникновение иммуноглобулинов G через трофобласт связано с их способностью соединяться с Fc - рецепторами на внешней мембране трофобласта, что защищает молекулы IgG от разрушения лизосомальными ферментами в процессе пиноцитоза.

Факторы риска. К нарушению нормальных иммунологических взаимоотношений организма матери и плода и к прерыванию (невынашиванию) беременности приводят различные эндогенные и экзогенные факторы, которые рассматриваются как факторы риска: генетические дефекты, нейроэндокринная патология, различные заболевания матери, травмы, осложнения беременности и, в особенности, инфекционные заболевания матери. В большинстве случаев прерывания беременности (31%) оно наступает вскоре после имплантации. Причинами могут быть генетические дефекты (3 - 7% случаев), анатомические аномалии репродуктивного тракта, эндокринные нарушения, инфекции и др. Но в подавляющем большинстве случаев (60 - 70%) “необъяснимых” самопроизвольных абортов выявляется роль иммунологических факторов в их патогенезе.

Действие многих из перечисленных факторов риска (Табл.3-2) реализуется с участием иммунологических механизмов, включающихся под влиянием этих факторов и приводящих в конечном итоге к прерыванию беременности. Те же факторы риска могут привести к перинатальной патологии ребенка в случае благополучного завершения беременности родами.

Таблица.3-2

Факторы риска, влияющие на иммунную систему женщины и плода

в период беременности

Вирусные инфекции вызывают у беременных женщин активацию естественных киллеров, которая способствует самопроизвольному прерыванию беременности. У женщин, в анамнезе которых повторяются невынашивания беременности, в крови повышено количество естественных киллеров, проявляющих повышенную цитотоксическую активность.

Бактериальные инфекции нарушают характерные для беременных женщин свойства макрофагов. Под влиянием бактериального липополисахарида макрофаги начинают усиленно продуцировать и секретировать провоспалительные цитокины (интерлейкин-1, туморнекротизирующий фактор-альфа), усиливающие синтез простагландина Е2 амниотическими клетками, клетками хориона. В случаях избыточного синтеза простагландин Е2 вызывает сокращение гладкой мускулатуры матки, являясь одним из важных звеньев в развитии преждевременных родов. В пользу этого свидетельствует тот факт, что у беременных с клиническими признаками невынашивания и инфекции уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови существенно повышен.

В случаях самопроизвольного аборта в тканях плаценты существенно повышено содержание гамма-интерферона, туморнекротизирующего фактора, интерлейкина-2 по сравнению с их содержанием в плаценте при нормальной беременности. Мононуклеары периферической крови женщин, имеющих в анамнезе самопроизвольные аборты, реагируют усиленной пролиферацией и продукцией цитотоксических цитокинов на контакт с экстрагированными из трофобласта антигенами. У подавляющего большинства этих женщин в культурах мононуклеаров крови выявлена продукция цитокинов Th1 - типа(гамма-интерферона и туморнекротизирующего фактора), в то время как у здоровых женщин контрольной группы мононуклеары в тех же условиях продуцировали преимущественно цитокин типа Th2 - интерлейкин-10. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что иммуный ответ Th2 - типа является естественным ответом на антигены трофобласта, а развитие иммунного ответа Th1 - типа представляет собой отклонение от нормы и может вести к прерывнию беременности.

Среди факторов риска, влияющих на иммунную систему беременной женщины, важное место занимают осложнения беременности , а среди них - преэклампсия, которая ассоциирована с нарушениями плацентации и дисфункциями эндотелиальных клеток, с активацией Т-клеток, естественных киллеров, нейтрофилов, с усилением продукции цитокинов Th1-типа. Нарушение иммунорегуляции в организме беременной женщины предшествует клиническим признакам преэклампсии: уровни интерлейкина-2 и туморнекротизирующего фактора альфа повышены в первом триместре в сыворотке крови беременных женщин, у которых через 28 недель развивается преэклампсия. У женщин с клиническими признаками преэклампсии уровень интерлейкина-4 в крови повышен в большей степени, чем при физиологическом течении беременности.

Фактором риска, влияющим на иммунную систему, является для беременной женщины любой стресс , который влияет не только на ее иммунную систему, но и на иммунную систему плода. Рождение недоношенного, маловесного ребенка после стресса, перенесенного матерью, служит причиной дополнительного стресса для матери, у которой в этом случае проявляются признаки иммунодефицита. Стресс связан с повышением уровня эндогенных кортикостероидов, которые в организме беременной могут выступить в качестве антагонистов половых стероидов и нарушать гормональное равновесие, благоприятное для сохранения беременности.. Стресс может быть одной из причин повышения количества естественных киллеров и их активации., что ведет к прерыванию беременности. В результате длительного воздействия очень громких звуков в период беременности у новорожденных развивается иммунодефицитное состояние с клеточными и гуморальными дефектами, с неспособностью к антительному ответу на инфекцию.

Факторами риска для беременных женщин являются вредные привычки: курение и алкоголизм , которые влияют на их иммунную систему, на качество грудного молока и на иммунную систему плода. В частности, прием алкоголя во время беременности приводит к накоплению в крови и в грудном молоке провоспалительного цитокина интерлейкина-8, что способствует развитию мастита. Пренатальное воздействие алкоголя отражается на гормональном и иммунном статусе новорожденных, меняется характер ответа на стресс, снижается продукция АКТГ в ответ на провоспалительные цитокины, снижается способность отвечать лихорадкой на повышение уровня интерлейкина-1, параллельно снижается резистентность новорожденного к инфекциям.

Прием наркотиков в период беременности чреват развитием иммунодефицитов у новорожденных. В частности, прием кокаина во время беременности снижает продукцию иммуноглобулина G и продукцию цитокинов лимфоцитами новорожденного. Соответственно у такого новорожденного ребенка снижен и гуморальный и клеточный иммунный ответ и снижена противоинфекционная защита.

Пренатальный контакт плода с аллергенами, вдыхаемыми матерью , приводит к соответствующей перестройке его иммунной системы.. При наличии генетической предрасположенности к аллергии, т.е. при наличии аллергии хотя бы у одного из родителей, пренатальный контакт плода, начиная с 22 недель, с вдыхаемыми матерью аллергенами может привести к раннему развитию у него аллергического заболевания, например, бронхиальной астмы. В течение первых 6 месяцев жизни в крови ребенка обнаруживаются материнские иммуноглобулины G против пыльцовых аллергенов, а позднее в организме ребенка вырабатываются собственные антитела, относящиеся преимущественно к иммуноглобулинам G1 субкласса. Таким образом, вдыхаемые аллергены становятся факторами риска не только для матери, но и для ребенка во внутриутробном периоде его развития.

Недостаточность питания представляет наибольшую опасность для незрелой иммунной системы плода на ранних стадиях онтогенеза. Белково-энергетическое голодание беременной женщины приводит к развитию иммунодефицитов как у матери, так и у плода. У недоношенных маловесных новорожденных детей с гипотрофией, у которых вес не соответствует сроку беременности, стойко снижено количество Т-лимфоцитов, длительно сохраняются дефекты клеточного иммунитета и отставание в синтезе собственных иммуноглобулинов. В отличие от них, преждевременно родившиеся дети (нормотрофики) с весом, соответствующим сроку беременности, имели слабо выраженные и нестойкие иммунологические дефекты только в течение первых трех месяцев жизни.

Предупреждение невынашивания беременности направлено на нормализацию иммунологических взаимоотношений в системе мать - плод. Поскольку ведущим этиологическим фактором невынашивания являются инфекции, перенесенные в период беременности, предупреждение невынашивания включает профилактику и эффективное лечением таких инфекций. В качестве меры профилактики вирусных инфекций у беременных женщин (краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес и др.) используется предварительная вакцинация соответствующими вакцинами до беременности в случаях выявления среди женщин детородного возраста серонегативных лиц, не имеющих соответствующих специфических антител.

При лечении бактериальных инфекций, выявленных в половой сфере женщины, рекомендуется использовать не только антибактериальные, но и антипростагландиновые препараты для подавления воспаления, сопряженного с повышением уровня провоспалительных цитокинов в эндометрии, что может препятствовать имплантации.

При лечении бесплодия введение женщинам препарата хорионического гонадотропина для гормональной коррекции влечет за собой и иммунокоррекцию, т.к. половые гормоны непосредственно контролируют основные иммунологические механизмы, ответственные за поддержание беременности.

При иммунотерапии невынашивания беременности применяется иммунизация женщины лейкоцитами мужа, содержащими его антигены, часть из которых наследует ребенок. Такая иммунизация вызывает в организме беременной женщины преимущественно гуморальный иммунный ответ с дифференцировкой Th2, что благоприятствует сохранению беременности.

К числу эффективных мер профилактики невынашивания относится диспансерное наблюдение за беременными, всестороннее, в том числе и иммунологическое их обследование для своевременного принятия медицинских мер профилактики, разъяснительная работа с беременными женщинами о вреде курения, алкоголя, наркотиков, неконтролируемого приема лекарственных препаратов, о рациональном питании и образе жизни в период беременности, о том, как сказываются на иммунной системе ребенка любые неблагоприятные пренатальные воздействия.

Поскольку широкое распространение получил метод экстракорпорального оплодотворения для решения проблем бесплодия, профилактика невынашивания в этом случае осложняется необходимостью предшествующей высокой гормональной нагрузки организма женщины. При этом особое значение приобретает предварительная специфическая иммунопрофилактика и иммунотерапия вирусных инфекций (герпеса, цитомегаловирусной инфекции) путем вакцинации обоих потенциальных родителей или путем введения им препаратов противовирусных иммуноглобулинов.

Среди различных подходов к решению задачи контрацепции разрабатываются методы антифертильной вакцинации женщин, преследующей цель вызвать в организме женщины иммунный ответ, препятствующий имплантации или способствующий отторжению нежелательного плода. С этой целью возможна вакцинация против антигенов: спермы, яйцеклетки, зиготы или гормонов беременности. Иммунизация женщины антигенами спермы приводит к накоплению в организме женщины антител, иммобилизирующих сперматозоиды. Перспективными кандидатами в антигены для создания контрацептивных вакцин считаются: релизинг-фактор лютеинизирующего гормона, так как антитела против него будут блокировать секрецию лютеинизирующего гормона, который необходим для созревания яйцеклеток из ооцитов. В случае вакцинации против прогестерона, блокирующие его антитела будут препятствовать поддержанию зрелых яйцеклеток в матке. В случае вакцинации против хорионического гонадотропина, блокирующие его антитела будут ингибировать секрецию прогестерона желтым телом, необходимую для поддержания зрелых яйцеклеток в матке. В любом из вариантов вакцинация должна вызвать иммунный ответ, подавляющий функции гормонов, необходимых для поддержания беременности.

Оплодотворение яйца как правило совершается в фаллопиевой трубе. Как только в яйцо проникает один сперматозоид, вокруг желтка образуется оболочка, преграждающая доступ другим сперматозоидам. За слиянием мужского и женского предъядер тотчас же следует дробление оплодотворенного яйца, так что в тому времени, когда оно доходит до матки (примерно через 8 дней после оплодотворения), оно состоит из массы клеток, называемой морула. К этому моменту яйцо имеет в диаметре около 0,2 мм.

У человека беременность длится около 9 месяцев и роды обычно происходят через 280 дней, или через 10 периодов после последнего менструального цикла. Во время беременности менструации отсутствуют. В яичниках формируется желтое тело, продуцирующие гормоны, которые обеспечивают все гестационные изменения в организме. С поступлением оплодотворенного яйца в матку в ней и в соседних половых органах начинаются глубокие изменения. Девственная матка имеет грушевидную форму, а полость ее вмещает 2-3 см. куб. Перед самыми родами объем матки составляет около 5000-7000 см. куб, а стенки ее значительно утолщены. В гипертрофии стенки матки участвуют все ее элементы, в особенности же мышечные клетки. Каждое волокно увеличивается в длину в 7-11 раз, и в толщину в 3-5 раз.

В то же время сильно разрастаются кровеносные сосуды, которые должны не только снабжать растущую стенку матки, но также при помощи специального органа - плаценты - удовлетворять потребность в питании развивающегося плода.

На самых ранних стадиях своего развития оплодотворенное яйцо питается за счет окружающих его остатков клеток или за счет жидкости фаллопиевой трубы, в которую оно погружено. Первые кровеносные сосуды, которые в нем образуются, предназначены для подачи питательного материала из желточного мешка. У человека этот источник питания играет незначительную роль. Начиная со второй недели кровеносные сосуды плода, проникая в хориальные ворсинки, приходят в тесное соприкосновение с материнской кровью. С этого момента, благодаря специально обеспечивающему это соприкосновение развитию плаценты, весь рост плода происходит за счет питательных веществ материнской крови.

У вполне сформированного плода кровь приносится от плода к плаценте пупочными артериями и возвращается обратно по пупочной вене. Между материнским и зародышевым кругом кровообращения нет прямого сообщения. Плацента служит для плода органом дыхания, питания и выделения. Так, пупочная артерия приносит к плаценте темную венозную кровь, которая в этом органе отдает углекислоту и поглощает кислород, в силу чего кровь пупочной вены имеет артериальный цвет. Однако потребность плода в кислороде невелика. Он защищен от всякой потери тепла, движения его вялы и большую часть времени вовсе отсутствуют, и единственные окислительные процессы в нем те, которые идут на построение развивающихся тканей. Зато плод нуждается в обильной доставке питательных веществ, которые он должен получать при помощи плацентарного кровообращения. Предполагают, что эпителий, покрывающий ворсинки, служит органом, передающим необходимые питательные материалы из материнской крови к плоду в той форме, которая наиболее приспособлена к потребностям плода.

Изменения в деятельности органов и систем беременной женщины направлены на достижение двух целей - во-первых, обеспечение адекватного росту плода увеличения матки и оптимальной динамики всех других необходимых для поддержания беременности изменений в половой сфере, и во-вторых, обеспечение организма плода необходимыми питательными веществами и кислородом в нужном объеме.

Плодо-материнские отношения .

Взаимодействие между организмом матери и организмом плода обеспечивается нейрогуморальными факторами. При этом в обеих организмах различают рецепторные (воспринимающие информацию), регуляторные (осуществляющие ее переработку), и исполнительные механизмы.

Рецепторные механизмы матери расположены в матке в виде чувствительных нервных окончаний, которые первыми воспринимают информацию о состоянии развивающегося плода. В эндометрии находятся хемо-, механо-, и терморецепторы, а в кровеносных сосудах баpоpецептоpы. рецепторные нервные окончания свободного типа особенно многочисленны в стенках маточной вены и в децидуальной оболочке в области прикрепления плаценты. Раздражение рецепторов матки вызывает изменения интенсивности дыхания, уровня кровяного давления в организме матери, направленные на обеспечение нормальных условий для развивающегося плода.

Регулятоpные механизмы организма матери включают отделы ЦНС (височная доля мозга, гипоталамус, мезенцефальный отдел ретикулярной формации), а также гипоталамо-эндокpинную систему. Важную регуляторную функцию выполняют гормоны - половые, тироксин, коpтикостеpоиды, инсулин и др. Так, во время беременности происходит усиление активности коры надпочечников матери и повышение выработки коpтикостеpоидов, которые участвуют в регуляции метаболизма плода. В плаценте вырабатывается хоpионический гонадотpопин, стимулирующий образование адренокортикотропного гормона гипофиза.

Регулятоpные нейpоэдокpинные аппараты матери обеспечивают сохранение беременности, необходимый уровень функционирования сердца, сосудов, кроветворных органов, печени и оптимальный уровень обмена веществ, газов в зависимости от потребности плода.

Рецептоpные механизмы организма плода воспринимают сигналы об изменениях организма матери или собственного гомеостаза. Они обнаружены в стенках пупочных артерий и вен, в устьях печеночных вен, в коже и кишечнике плода. Раздpажение этих pецептоpов пpиводит к изменению частоты сеpдцебиения плода, скоpости кpовотока в его сосудах, влияет на содеpжание сахаpа кpови и т.п.

Регулятоpные нейрогуморальные механизмы организма плода формируются в процессе его развития. Пеpвые двигательные pеакции у плода появляются на 2-3 месяце pазвития, что свидетельствует о созpевании нервных центров. Механизмы, регулирующие газовый гомеостаз, формируются в конце 2 триместра эмбриогенеза. Начало функционирования центральной эндокринной железы - гипофиза - отмечается на 3 месяце pазвития. Синтез коpтикостеpоидов в надпочечниках плода начинается со второй половины беременности и увеличивается с его ростом. У плода усилен синтез инсулина, который необходим для обеспечения его роста, связанного с углеводным и энергетическим обменом.

Следует отметить, что у новорожденных, родившихся от матерей, страдающих сахарным диабетом, наблюдается увеличение массы тела и повышение продукции инсулина в островках поджелудочной железы.

Действие нейрогуморальных регуляторных систем плода направлено на его органы дыхания, сеpдечно-сосудистую систему, мышцы, деятельность которых определяет уровень газообмена, обмена веществ, терморегуляции и других функций.

Как уже указывалось, в обеспечении связей в системе мать-плод особо важную pоль игpает плацента, котоpая способна не только аккумулиpовать, но и синтезиpовать вещества, необходимые для pазвития плода. Плацента выполняет эндокpинные функции, выpабатывая pяд гоpмонов: пpогестеpон, эстpоген, хоpионический гонадотpопин, плацентаpный лактоген и дp. Чеpез плаценту между матеpью и плодом осуществляются гумоpальные и неpвные связи. Существуют также экстpаплацентаpные гумоpальные связи чеpез плодные оболочки и амниотическую жидкость. Гумоpальный канал связи - самый обшиpный и инфоpмативный. Чеpез него пpоисходит поступление кислоpода и углекислого газа, белков, углеводов, витаминов, электpолитов, гоpмонов и антител.

Важным компонентом гумоpальных связей являются иммунологические связи, обеспечивающие поддеpжание иммунного гомеостаза в системе мать-плод. Несмотpя на то, что оpганизм матеpи и плода генетически чужеpодны по составу белков, иммунологического конфликта обычно не пpоисходит. Это обеспечивается pядом механизмов, сpеди котоpых существенное значение имеют:

1- синтезиpуемые синцитио-тpофобластом белки, тоpмозящие иммунный ответ матеpинского организма;

2- хоpиональный гонадотpопин и плацентарный лактоген, угнетающие деятельность матеpинских лимфоцитов;

3- иммуномаскиpующее действие гликопpотеинов пеpициллюляpного фибpиноида плаценты, заpяженного так же, как и лимфоциты омывающей кpови, отpицательно;

4- пpотеолитические свойства тpофобласта, способствующие инактивации чужеpодных белков.

В иммунной защите пpинимают участие и амниотические воды, содеpжащие антитела, блокиpующие антигены А и В, свойственные кpови беpеменной, и не допускающие их в кpовь плода в случае несовместимой беpеменности.

Система мать-плод .

Накопленные к настоящему времени факты о характере плодо-материнских отношений позволили сформулировать представление о функциональной системе

мать-плод.

Функциональная система мать-плод (ФСМП ) - это особое биологическое содружество двух и более организмов, в котором гомологичные исполнительные механизмы одноименных гомеостатических систем матери и плода (или плодов) специфически интегрируются, обеспечивая оптимальное достижение одного и того же полезного результата - нормального развития плода. Система мать-плод возникает в процессе беpеменности и включает в себя две подсистемы - оpганизм матеpи и оpганизм плода, а также плаценту, являющуюся связующим звеном между ними.

Экспериментальные данные показывают, что поведение элементов системы мать- плод в разных экстремальных условиях определяется многими факторами, среди которых главными являются период эмбрионального развития, интенсивность, длительность и характер действующего субэкстремального агента, особенности метаболических нарушений в организме матери при разных формах возникшей патологии, степень зрелости функциональных систем плода, призванных компенсировать гомеостатические нарушения, а также то, в каком из органов матери возникают преимущественные повреждения. Наличие функциональной интеграции гомологичных органов матери и плода касается не только эндокринных желез, но и таких органов как сердце, легкие, печень, почки, система крови.

Проявлением такой интеграции исполнительных органов функциональных систем матери и плода служит повышение функциональной активности органов плода (и соответствующая их морфо-функциональная перестройка) при нарушении функций соответствующих органов матери. При этом нарушается нормальный ход гетерохронного системогенеза, в результате чего одни функциональные системы плода развиваются более интенсивно, другие отстают в своем развитии. В таких случаях у новорожденного потомства имеются одновременно признаки незрелости одних органов и систем, и повышенной зрелости, гиперфункции других.

Следует отметить, что такая активация функциональных систем плода возможна действующего на мать фактора. Именно такие изменения гомеостаза системы мать- плод ("физиологический стресс " по И.А. Аршавскому), необходимы для оптимального развития функциональных систем плода (внутриутробная тренировка).

В пpоцессе фоpмиpования системы мать-плод существует pяд кpитических пеpиодов, когда системы, направленные на осуществление оптимального взаимодействия между матерью и плодом, наиболее ранимы. К числу таких периодов относятся имплантация (7 - 8 сутки эмбpиогенеза); pазвитие осевых зачатков оpганов и фоpмиpование плаценты (3-8 неделя pазвития); стадия усиленного pоста головного мозга (15-20 неделя); фоpмиpование основных функциональных систем оpганизма и диффеpенциpовка полового аппаpата (20-24 неделя).

Роды.

По мере того, как беременная матка увеличивается в размере и сильнее растягивается, возбудимость ее возрастает, так что раздражение легко заставляет ее сокращаться. Такие раздражения могут исходить от соседних брюшных органов, в результате прямого воздействия движений плода на внутреннюю поверхность матки. Во многих случаях не удается установить какого-либо предшествующего раздражения, и автоматическое сокращение матки представляется аналогичным тому, какое мы наблюдаем со стороны растянутого мочевого пузыря.

Обычно эти сокращения не вызывают никаких ощущений. Ощущаются они только тогда, когда их интенсивность вследствие рефлекторного раздражения усилена. В продолжение большей части беременности они почти или вовсе не оказывают влияния на содержимое матки. Однако в последние недели или дни беременности эти сокращения, становящиеся к этому времени значительно более выраженными, производят определенное физиологическое действие. С одной стороны, оказывая давление на плод, они заставляют его в большинстве случаев принять положение, удобное для последующего его изгнания. С другой стороны, поскольку в таких сокращениях участвует все тело матки, включая продольные мышечные волокна ее шейки, они способствует общему увеличению всего органа, растягивая внутренний зев матки, в результате чего верхняя часть шейки сглаживается и за некоторое время до начала родов втягивается в тело матки.

Мышечные волокна круглых связок гипертрофируются и удлиняются, благодаря чему эти связки при последующем изгнании плода помогают сокращениям матки. Стенки влагалища утолщаются и становятся более рыхлыми, уменьшая таким образом сопротивление растяжению при прохождении плода.

Самый родовой акт у женщины обычно разделяется на две стадии . В первой стадии сокращения (схватки) ограничиваются самой маткой, и их действие направлено главным образом на расширение маточного зева. В этом расширении участвуют во-первых, активное расширение, обусловленное сокращением продольных мышечных волокон, образующих главную часть нижних отделов маточной стенки, и во-вторых, пассивное расширение от давления наполненного амниотической жидкостью плодового пузыря, который вдавливается сокращениями дна матки в канал шейки и действует наподобие клина. Сокращения матки носят ритмический характер; сперва они слабы, затем интенсивность их постепенно нарастает до известного максимума, затем постепенно убывают. Частота и длительность схваток растут по мере того, как роды близятся к концу.

После того, как произошло полное раскрытие шейки и головка плода вошла в таз, характер схваток меняется: они становятся продолжительными и частыми и сопровождаются более или менее произвольными сокращениями мышц живота (потуги).

Эти сокращения брюшных мышц сопровождаются фиксацией диафрагмы и задержкой дыхания, так что давление действует на все содержимое брюшной полости, в том числе и матку. Влагалище не может содействовать выталкиванию выходящего плода, так как оно слишком сильно им растянуто. Таким образом, плод постепенно проталкивается через тазовый канал, растягивая мягкие части, препятствующие его движению, и в конце концов выходит через наружное половое отверстие, причем обычно первой рождается головка. Оболочки плода обычно разрываются в конце первой стадии родов.

Обычно описывается еще третья стадия родов , которая заключается в возобновлении сокращений матки через 20-30 минут после рождения плода и приводят к изгнанию плаценты и децидуальных оболочек.

Разрушение пояснично-кресцовой части спинного мозга совершенно уничтожает нормальные родовые схватки. Поэтому родовой акт следует рассматривать как рефлекторный по существу процесс, подчиненный управляющему им центру в спинном мозге. Деятельность этого центра может тормозиться или усиливаться импульсами, поступающими к нему от периферии тела, например при раздражении различных рецепторов, или от головного мозга под влиянием эмоциональных состояний.

Основные перестройки в организме плода после рождения .

Дыхание. Задолго до рождения грудная клетка плода совершает 38-70 ритмических движений в минуту. При гипоксемии они могут усиливаться. В процессе эти движений легочная ткань остается спавшейся, однако между листками плевры при расширении грудной клетки создается отрицательное давление. Колебания давления в грудной полости плода создают благоприятные условия для притока крови к сердцу. При ритмических движениях грудной клетки в дыхательные пути плода может попасть амниотическая жидкость, особенно когда ребенок рождается в асфиксии. В этих случаях перед началом искусственного дыхания жидкость из воздухоносных путей отсасывают.

Первый самостоятельный вдох непосредственно после рождения является началом собственного газообмена в легких ребенка. Механизм возникновения первого вдоха складывается из многих факторов. Основные из них: после перерезки пуповины связь плода с матерью через плаценту прекращается и в крови ребенка нарастает концентрация углекислоты и падает концентрация кислорода. Гиперкапния и гипоксия раздражают хеморецепторы каротидных и аортальных рефлексогенных зон и хемочувствительные образования дыхательного центра, что приводит к возбуждению его инспираторного отдела и возникновению первого вдоха новорожденного. Этому также способствуют рефлекторные раздражения кожи ребенка механическими и термическими воздействиями внешней среды, которая отличается по своим параметрам от среды внутриматочной. Как правило, через несколько дыхательных движений легочная ткань становится равномерно прозрачной.

Кровообращение . Начиная от середины внутриутробной жизни в кровеносной системе плода возникают приспособления, которые обеспечивают снабжение передней половины тела, и в особенности быстро растущего мозга кровью, насыщенной кислородом, в то время как менее важные ткани конечностей и туловища получают венозную кровь. Артериальная кровь, приносимая от плаценты по пупочной вене, может поступать непосредственно в печень. Большая ее часть протекает по венозному протоку в нижнюю полую вену, по которой она доставляется к правому предсердию. Здесь она давит на евстахиев клапан и направляется через овальное отверстие в левое предсердие и далее в левый желудочек и в аорту. Поступая в нижнюю полую вену, эта артериальная кровь смешивается с венозной кровью, которая возвращается из нижних конечностей и нижней части туловища. По аорте эта смесь, содержащая преимущественно артериальную кровь, приносится к голове и верхним конечностям. Венозная кровь от этих частей тела доставляется верхней полой веной к правому предсердию, а оттуда в правый желудочек, который нагнетает ее в легочную артерию. Только небольшая часть крови протекает через легкие, главная же масса проходит через открытый боталлов проток и изливается в аорту ниже аортальной дуги; отсюда кровь течет частью к нижним конечностям и туловищу, но главным образом к плаценте по пупочным артериям. Таким образом, у плода работа кровообращения совершается в значительной части правым желудочком. Большая толщина стенки левого желудочка, столь характерная для взрослого, становится заметной лишь незадолго до рождения.

С первыми дыхательными движениями новорожденного все механические условия кровообращения меняются. Сопротивление току крови через легкие уменьшается и кровь проходит из легочных артерий через легкие в левое предсердие, где давление повышается и овальное отверстие остается закрытым. Еще до рождения как в боталловом протоке, так и в венозном можно видеть пролиферацию выстилающей их оболочки. С механической разгрузкой сосудов, обусловленной дыханием и изменением условий существования плода, эта пролиферация усиливается, что приводит к полной облитерации упомянутых сосудов.

Пищеварение. Плод питательные вещества получает через плаценту, однако органы пищеварения у него развиваются и начинают функционировать еще до рождения, обеспечивая всасывание веществ, поступающих с заглатываемыми околоплодными водами. Перевязка пуповины вызывает немедленное обеднение крови новорожденного питательными веществами и обусловливает резко выраженное повышение возбудимости дыхательного центра, внешним проявлением чего служит крик, поисковые рефлексы и особенно способность осуществлять активные сосательные движения в первые же 10-15 минут после перевязки пуповины. Эндогенное возбуждение пищевого центра длится в среднем 1-1,5 часа, а начиная со второго часа после рождения вплоть до 12-го часа оно угасает. Проявлением этого служит утрата способности ребенка самостоятельно пробуждаться в течение 12- 16 часов и отсутствие искательных пищевых реакций.

Сразу же после рождения ребенок имеет все необходимое для перехода на новый для него тип питания - питание эндогенной пищей (материнским молоком).

Физиология лактации .

Лактация - конечная фаза полного цикла pазмножения млекопитающих.

Рост молочной железы . Молочная железа в постнатальном пеpиоде развивается за счет роста и пpолифеpации системы молочных ходов и незначительного pазвития альвеол. У женщин некотоpый pост альвеол наблюдается в течение менструального цикла. Пpи наступлении беpеменности наблюдается дальнейшее развитие системы молочных ходов и значительное развитие альвеол. Клеточная гиперплазия пpодолжается и после беременности в ранний период лактации.

Рост молочных желез в постнатальном пеpиоде регулируется гормонами (эстpогенами, пpогестеpоном, пpолактином, СТГ и глюкокоpтикоидами). Плацента секpетиpует гормональные вещества, которые по своим биологическим действиям сходны с пpолактином и СТГ. Гипоталамус также имеет большое значение для pоста молочных желез, так как он стимулирует pост молочных желез и гонадотpопную функцию передней доли гипофиза. Однако сам гипоталамус находится под влиянием высших нервных центров.

Регуляция функции молочных желез . Регуляция деятельности функциониpующей молочной железы осуществляется двумя основными гоpмонами - аденогипофизаpным пpолактином (лактогенный гоpмон), котоpый стимулиpует железистые клетки альвеол к биосинтезу молока, накопляющегося сначала в млечных ходах и выбpасываемого оттуда во время лактации под влиянием окситоцина. В свою очередь секреция пpолактина возбуждается тем же гипоталамическим тиpеолибеpином, котоpый активирует тиpеотpопную функцию гипофиза, а угнетается дофамином - нейpоамином, образующимся в тубеpальных ядрах медиобазального гипоталамуса и переносимым с током портальной кpови в переднюю долю гипофиза, где этот нейpоамин действует прямо на лактотpопоциты, блокируя секрецию пpолактина.

В молочной железе хорошо представлены различные рецепторы. Стимулы с рецепторов сосков и паренхимы железы вызывают освобождение пpолактина и многих других лактогенных гоpмонов.

В гипоталамусе (паpавентpикуляpное, аpкуатное и вентpомедиальное ядро) имеются центральные механизмы, регулирующие лактогенную функцию. Установлено существование пpолактин-pилизинг-фактоpа (PRF) и пpолактин-ингибитоpа (PIF).

Немаловажную pоль в лактации игpает АКТГ, контролирующий функцию надпочечников, а также СТГ и ТТГ. Необходимым компонентом гормонального комплекса, стимулирующего секреторную активность молочной железы, является и инсулин, котоpый необходим для проявления маммогенного и галактогенного эффекта дpугих гоpмонов.

Неpвы молочных желез представлены как адpенеpгическими, так и холинэргическими волокнами, при этом ацетилхолин вызывает усиление секреторной функции молочной железы, оказывая влияние как на качественный состав молока, так и на его количество.

Секреция и свойства молока . Подготовка грудных желез к последующему кормлению новорожденного начинается еще в первый месяц беременности и выражается набуханием желез, быстрой пролиферацией эпителия протоков и образованием множества новых секреторных альвеол.

У женщины отделение молока, как правило, начинается не раньше 2-го или 3-го дня после родов, хотя появление молока может быть ускорено прикладыванием к груди чужого ребенка в последние дни беременности. Отделение молока начинается на 2-3 день даже в том случае, если ребенок родится мертвым и никаких попыток сосания не производилось. Однако для поддержания секреции процесс сосания является обязательным условием.

Если женщина не кормит своего ребенка, то набухание грудей постепенно проходит, молоко исчезает и железы подвергаются процессу обратного развития. При нормальных условиях отделение молока длится от 6 до 9 месяцев и в редких случаях может затянуться дольше года. Количество молока вначале увеличивается с 20 мл в первый день до 900 мл на 35 неделе, затем постепенно снижается.

Молоко - белая непрозрачная жидкость с характерным запахом и сладковатым вкусом. Удельный вес его колеблется от 1028 до 1034. Реакция слабо щелочная (рН). При соприкосновении с воздухом молоко быстро подвергается изменениям вследствие попадания в него микроорганизмов. Наиболее обычное из этих изменений - образование молочной кислоты под влиянием молочнокислых бактерий. В некоторых случаях молоко может подвергаться своего рода спиртовому брожению, как, например, при образовании кефира или кумыса, приготовляемого путем сбраживания кобыльего молока.

Непрозрачный вид молока обусловлен главным образом присутствием множества мельчайших частичек жира. Если оставить молоко стоять, эти частицы всплывают на поверхность, образуя сливки; путем механического размешивания, особенно если молоко слегка скисло, их можно заставить слиться с образованием масла. Жиры молока состоят преимущественно из нейтральных глицеридов трипальмитина, тристеарина и триолеина. В меньшем количестве жир молока содержит глицериды миристиновой, масляной и капроновой кислот, а также следы каприловой, каприновой и лауриновой кислот.

Молочная плазма - жидкость, в которой взвешены жировые шарики содержит различные белки (казеиноген, лактальбумин, лактглобулин), молочный сахар (лактозу) и неорганические соли наряду с небольшими количествами лецитина и азотистых экстрактивных веществ.

Состав молока очень близко приспособлен к надобностям растущего организма. При нормальных условиях молодое животное получает со свой естественной пищей все питательные вещества в том соотношении, которое требуется для его нормального питания и роста. Поэтому невозможно успешно заменить естественное молоко данного животного молоком другого вида.

К искусственному вскармливанию нужно подходить очень осторожно, учитывая все нужны ребенка. Поэтому необходимо знать важнейшие отличия между составом женского и коровьего молока. Женское молоко содержит не только абсолютно, но и относительно меньше казеиногена, чем коровье, тогда как последнее относительно беднее молочным сахаром. Человеческое молоко беднее солями, особенно карбонатами, которых оно содержит в 6 раз меньше, чем коровье молоко.

Казеиноген женского молока не образует плотного сгустка и более доступен для пепсина желудочного сока. Другим важным преимуществом женского молока для ребенка является наличие в нем антитоксинов. Материнское молоко поэтому не только питает ребенка, но и сообщает ему в некоторой мере пассивный иммунитет к возможному заражению теми болезнями, которым подвержен человеческий род.

В разные периоды лактации женское молоко имеет разный состав, следовательно, молочная железа как будто приспосабливается к меняющимся потребностям новорожденного. Секpет молочной железы после родов изменяется в течение первой недели довольно существенно. У женщин секрет первых двух дней лактации принято называть молозивом, секрет 2-3 дней - молозивным молоком, а с 4-5 дня - переходным молоком. Чеpез 7-14 дней после pодов секpет молочной железы приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком.

Молозиво отличается от зрелого молока своими органолептическими свойствами и химическим составом, имеет желтоватый цвет и содержит наряду с жировыми капельками так называемые молозивные тела (лейкоциты). Более густое, чем молоко, молозиво обладает особыми питательными качествами и иммунологическими свойствами, которые необходимы для новорожденных. Альбумины и глобулины молозивного молока, не подвергаясь гидролизу в ЖКТ, всасываются чеpез стенку кишечника в кpовь новорожденного. Это позволяет ему создать собственный естественный физиологический иммунитет. Иммунобиологическая pоль молозива в связи с этим весьма велика. Женское молоко обладает значительно большим количеством иммунных глобулинов, чем коровье.

Секреция и состав молока не только могут подвергаться рефлекторным влияниям со стороны нервной системы, например, эмоциональным, но это влияние при этом взаимно. Акт сосания вызывает тонические сокращения матки. Прикладывание ребенка к груди вскоре после родов является поэтому важным средством для вызывания сокращения матки и устранения наклонности к кровотечению из венозных синусов при отделении плаценты и оболочек плода. Кормление ребенка является таким образом одним из существенных моментов, обеспечивающих правильную послеродовую инволюцию матки.

Рефлекс молокоотделения в норме появляется пpи прикладывании ребенка к груди. Он обусловливается в основном рефлекторным сокращением мышечно- эпителиальных клеток, окружающих альвеолы; альвеолы сжимаются и молоко из альвеол поступает в систему молочных протоков и в синусы; здесь оно становится непосредственно доступным для сосания. Рефлекс подачи молока есть активное выделение молока из альвеол в большие млечные ходы и синусы. Рефлекс имеет нервный афферентный и гормональный эфферентный пути, т.е. является нейрогормональным. В ответ на сосание из задней доли гипофиза в кровяное русло выделяется окситоцин и, достигая молочной железы, вызывает сокращение мышечно- эпителиальных клеток, окружающих альвеолы. Сосущий грудной ребенок получают только часть молока, содержащегося в молочной железе перед началом кормления.

Если активно секpетиpующая молочная железа не опорожняется от молока чеpез регулярные промежутки времени, это быстро пpиводит к угнетению секреторных процессов и к полному прекращению лактации. Рефлекс молокоотделения может принять условный характер и появляться в ответ на те явления, которые у кормящей женщины ассоциируются с сосанием. Этот рефлекс легко подавляется такими факторами, как страх, боль и т.п.; это угнетение вызывается либо раздражением симпато-адpеналовой системы, либо центральным торможением выделения окситоцина. Этот рефлекс весьма важен для поддержания лактации у женщин, и поскольку требуется некоторое время для установления регулярного рефлекса молокоотделения после pодов, ясно, что этот период является критическим для лактации у женщин.

Иммунология репродукции занимается изучением иммунных механизмов, участвующих в развитии половых клеток мужчин и женщин, оплодотворении, беременности, родах, послеродовом периоде, а также при гинекологических заболеваниях.

В первые недели беременности происходит перестройка иммунной системы матери и формирования механизмов адаптации к присутствию развивающего в утробе организма.

Несмотря на то, что эмбрион развивается из яйцеклетки- клетки репродуктивной системы женщины, после оплодотворения генетический код будущего организма состоит из комбинации ДНК матери и отца и является уникальным. Клетки будущего организма продуцируют собственные белки и иммунные агенты, которые могут взаимодействовать с иммунной системой матери как непосредственно на ранних этапах, так и через гемато-плацентарный барьер после формирования детского места (плаценты).

Во время беременности и раннего послеродового периода изменяется как количественный, так и качественный состав иммунокомпетентных клеток периферической крови. С начала беременности и в течение всего срока беременности абсолютное количество Т-лимфоцитов и их основных разновидностей (CD4 и CD8) уменьшается. В послеродовом периоде количество T-лимфоцитов в крови повышается. Эти изменения отражают общую картину изменений иммунной системы в организме матери во время беременности.

Однако говорить о беременности как об иммунодефицитном состоянии вряд ли возможно. Поскольку, несмотря на состояние подавления активности клеток иммунного ответа женщины к клеткам плода, у беременной сохранен динамический антиген-специфический иммунный ответ T-лимфоцитов, которые отвечают за клеточное звено иммунного ответа. Большое число пролиферирующих T-лимфоцитов в крови беременной женщины четко определяется уже на 9-10 неделе после зачатия. Эти изменения достигают максимума во втором триместре беременности. После 30 недель беременности почти все пролиферировавшие клетки исчезают. К моменту родов уровень Т-лимфоцитов возвращается к нормальным значениям.

Доказано, что Т-лимфоциты матери распознают антигены плода. Этот антиген-специфический иммунный ответ на отцовские антигены приводит к увеличению количества и накоплению определенных видов T-лимфоцитов. Во время беременности происходит «обучение» T-лимфоцитов матери к унаследованным от отца антигенам тканевой совместимости.

Во время беременности в матке содержится большое количество и других клеток, отвечающих за неспецифический иммунный ответ - макрофагов, располагающихся в эндометрии и миометрии. Их количество регулируется гормонами яичников. Макрофаги содержат рецепторы к эстрогенам- женским половым гормонам, также матка выделяет специальные вещества, которые способствуют миграции макрофагов в область детского места.

Хорошо известна продукция антител против антигенов отца во время беременности. При нормальном развитии беременности отцовские антигены, циркулирующие в крови иммунокомплексы с отцовскими антигенами и свободные антитела к отцовским антигенам определяются с ранних сроков беременности. Иммунный ответ матери направлен против некоторых, но не против всех несовпадающих тканевых антигенов плода. Роль антител, направленных против отцовских антигенов, в иммунном гомеостазе при беременности до сих пор до конца не ясна. Есть данные, что женщины, совместимые с мужем по тканевым антигенам, не вырабатывают достаточного количества антител к антигенам плода и страдают привычным невынашиванием беременности. Иммунизация таких женщин отцовскими Т и B-лимфоцитами с последующим появлением антител к тканевым антигенам мужа приводит к восстановлению фертильности и рождению доношенных детей.

В настоящее время предполагаются следующие механизмы защитного действия антител к антигенам плаценты при беременности:

1. Подавление клеточно-зависимого иммунитета.

2. Подавление цитотоксичности клеток-киллеров.

3. Поддержка роста и дифференцировки плаценты за счет выработки специфических гормонов.

4. Улучшение симптомов аутоиммунных заболеваний.

5. Развитие противовирусной защиты плода, в частности против ВИЧ-инфекции.

Было обнаружено несколько белковых молекул, подавляющих выработку клетками-киллерами фактора некроза опухоли (ТНФ), который может повреждать плаценту. Спермин, фактор, в больших количествах присутствующий в плацентарной жидкости, противодействует иммунному ответу матери, подавляя продукцию ТНФ и других провоспалительных белков. Было показано, что для подавления выработки ТНФ спермином необходим еще один ко-фактор, гликопротеин плазмы плода фетуин. Уровни обоих белков в околоплодных водах и в крови плода достаточно велики, а соотношение их оптимально для эффективного подавления секреции ТНФ. Фактор ранней беременности (EPF) тоже, по всей видимости, является иммуномодулирующим протеином. EPF является низкомолекулярным белком, который вырабатывается живыми эмбрионами до имплантации. Он появляется в сыворотке крови беременных женщин через 48 часов после оплодотворения, обладает иммуносупрессивным действием и не обнаруживается в случае гибели оплодотворенного яйца. Это чувствительный маркер, отражающий жизнеспособность зародыша.

Подводя итог анализу развития иммунологических взаимоотношений между матерью и плодом, можно сказать следующее. Трофобласт - эмбриональный листок из которого впоследствии развивается плацента- пролиферирует, внедряется в ткани матки и поступает в кровоток матери. В результате этого образуются антиотцовские антитела, которые фиксируются на плаценте. Они обладают иммунотропным действием, блокируя эфферентное звено иммунного ответа на местном уровне. Плацента становится иммунологически привилегированной тканью. Трофобласт выступает также в роли иммуносорбента, связывая антитела, являющиеся иммунорегуляторами, и устанавливая иммунный камуфляж, блокирующий эфферентное звено иммунного ответа. У женщин с привычным невынашиванием беременности, с бесплодием неясного генеза, с неоднократными неудачными попытками ЭКО, иммунопротективное действие трофобласта не включается полностью, что приводит к инициации клеточного и гуморального иммунного ответа против беременности.

Супрессия специфического звена иммунного ответа матери при беременности не просто сопровождается, но и компенсируется активацией системы неспецифического иммунитета. Это означает, что при беременности возникает новое уникальное равновесное состояние между специфическим и неспецифическим иммунитетом матери, при котором центральной клеткой иммунной адаптации матери становится не лимфоцит, но моноцит.

Активация системы естественного иммунитета во время беременности обеспечивает эффективную защиту организма от большинства бактериальных инфекций. Однако этого часто бывает недостаточно для элиминации внутриклеточных возбудителей, таких как листерии или вирусы. Поэтому вирусные инфекции во время беременности могут протекать тяжелее, чем вне беременности. Гиперактивация системы естественного иммунитета во время беременности может служить одним из факторов развития таких нарушений, как невынашивание беременности и нефропатия беременных (системная эндотелиальная дисфункция).

Антифосфолипидный синдром (АФС) является одной из причин привычного невынашивания беременности. Фосфолипиды являются важной составляющей всех биологических мембран, поэтому появление антифосфолипидных антител может расстроить функцию клеток, стать причиной развития воспалительной реакции, вызвать нарушения свертывания крови. Антифосфолипидные антитела обнаруживаются у 22% женщин с привычным невынашиванием беременности. Частота АФС повышается на 15% с каждым следующим выкидышем. Таким образом, АФС является не только причиной, но и осложнением привычного невынашивания беременности. Повышение титра антинуклеарных антител обнаруживаются у 22% женщин с привычным невынашиванием беременности и у 50% женщин с бесплодием и неудачей ЭКО. Антитела к ДНК могут быть направлены против ДНК, полинуклеотидов и гистонов.

Известно, что развитие аутоиммунного тиреоидита может быть связано с аутоиммунным ответом на тиреоглобулин, транспортным белком, переправляющим гормоны щитовидной железы в кровь. На следующем этапе заболевания могут поражаться митохондрии клеток щитовидной железы, что сопровождается появлением антител к тиреоидной пероксидазе, а иногда и к микросомальному тиреоидному антигену. Далее следует включение в аутоиммунный процесс улеток специфицеского иммунного ответа. Считается, что именно повышение уровня этих клеток и является решающим фактором запуска реакций отторжения беременности при аутоиммунных процессах щитовидной железы.

Из гинекологических заболеваний к развитию иммунологических нарушений часто приводят хронические воспалительные заболевания, генитальные инфекции и эндометриоз. Часто бывает трудно выделить первичный фактор нарушений: являются ли гинекологические заболевания следствием иммунодефицитного состояния, или наоборот.

Также важным этапом являеься исследование тканевых антигенов супругов на совместимость, что также нередо является прининой первичного невынашивания беременности.

Методы лечебных воздействий при иммунологических нарушениях репродуктивной функции зависят от характера нарушений, степени нарушений и общего состояния женщины.

Наиболее эффективно проведение лечения в три этапа:

1.Общая иммунокоррекция и лечение сопутствующих заболеваний.

2.Подготовка к беременности.

3.Лечение во время беременности.

Общая иммунокоррекция и лечение сопутствующих заболеваний направлено на устранение иммунодефицитного состояния, выявленного при обследовании пациентки, лечение воспалительных заболеваний половых органов и генитальных инфекций, устранение дисбактериоза кишечника и влагалища, проведение общеукрепляющего лечения и психологической реабилитации. Наиболее успешным лечение невынашивания беременности бывает тогда, когда иммунологическая подготовка к беременности начинается как минимум за месяц до прекращения предохранения.

При наличии антифосфолипидного синдрома лечение обычно начинают с низких доз нестероидных противоспалительных препаратов, начатое за месяц до отмены контрацепции. В дальнейшем к этому лечению может присоединяться назначение препаратов гепаринового ряда (с 6-го дня следующего после начала предыдущего этапа терапии) и внутривенного введения иммуноглобулинов. Дозы и выбор препаратов должны быть строго индивидуальны. Чем больше выкидышей было в анамнезе, тем дозировка препаратов будет больше, и тем больше будет количество компонентов лечения.

При наличии анти-ДНК и антитиреоидных антител ведущая роль в подготовке к беременности принажлежит внутривенному капельному введению иммуноглобулинов. Следует учитывать тот факт, что период полужизни иммуноглобулинов составляет около 25 дней, поэтому инфузии проводятся с раз в месяц (как правило, от 1 до 3 капельниц в месяц). Дозировка препаратов подбирается индивидуально. Наиболее эффективным бывает насыщение организма иммуноглобулинами на начальном этапе, и поддерживающая терапия (раз в месяц) в дальнейшем.

При иммунных формах невынашивания, связанных с иммнологической несовместимостью тканевых антигенов партнеров и при повышении активности B-клеток имеет иммунизация женщины лимфоцитами мужа. При значительной степени совпадения генотипа супругов по тканевым антигенам может быть рекомендовано проведение иммунизации пациентки донорскими лимфоцитами. Через 3-4 недели после иммунизации лимфоцитами желательно исследование крови жены на анти-тканевые антитела. В некоторых случаях, особенно при значительном повышении уровня B-клеток, иммунизация лимфоцитами может проводиться каждые 5-7 недель вплоть до 10 недели беременности.

После наступления беременности продолжается поддерживающая терапия. Женщины, начавшие иммуннотерапию уже после наступления беременности имеют риск выкидыша в 2-3 раза больший по сравнению с теми женщинами, подготовка к беременности которых была начата своевременно. Дозы и препараты после наступления беременности подбираются индивидуально. Независимо от исходных нарушений, после наступления беременности большое значение имеет периодическое проведение исследования количественны показателей перефирической крови и анализа крови на аутоантитела с проведением адекватной коррекции в случае обнаружения отклонений.

← Вернуться