Т.Э. Боровик, Е.А. Рославцева, Г.В. Яцык, В.А. Скворцова, Н.Н. Семёнова,
ГУ Научный центр здоровья детей РАМН
НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ УГЛЕВОДОВ
Нарушения гидролиза и всасывания углеводов проявляются схожими симптомами – так называемой бродильной, кислой или осмотической диареей, что объясняется одинаковыми механизмами развития.
При отсутствии или недостаточной активности фермента, принимающего участие в гидролизе того или иного углевода, не всосавшиеся и оставшиеся в просвете кишечника, дисахариды и/или моносахариды, обладая высокой осмотической активностью, способствуют выходу воды и электролитов в просвет кишечника (осмотический понос), стимулируют моторику верхних отделов ЖКТ. В результате избыток углеводов поступает в толстую кишку. В толстой кишке они активно ферментируются кишечной микрофлорой с образованием органических кислот, газообразного водорода, метана, углекислого газа и воды, что вызывает метеоризм, колики, усиленную перистальтику и ускоряет пассаж химуса по кишечнику. У ребенка появляется частый (8–10 раз в сутки и более) жидкий, пенистый стул с кислым запахом, оставляющий большое водянистое пятно на пеленке. При этом рН кишечного содержимого изменяется в кислую сторону (рН менее 5,5). У детей первого года жизни в фекалиях обнаруживаются углеводы – более 0,25 г%. В некоторых случаях возможно развитие обезвоживания, редко – развитие тяжелой гипотрофии.
Лактазная недостаточность (ЛН) – наиболее частая форма дисахаридазной недостаточности, которая развивается в результате снижения или полного отсутствия фермента лактаза-флоризин-гидролаза в энтероцитах слизистой оболочки тонкой кишки. Данный фермент относится к наиболее ранимым энзимам тонкой кишки. Он поверхностно расположен, и его концентрация значительно ниже, чем у других ферментов пристеночного пищеварения. Активность лактазы у недоношенных детей (с 28-й по 34-ю неделю гестации) составляет лишь 30% от ее уровня у доношенных. Максимальная активность фермента достигается к 2–4 месяцам жизни ребенка.
Выраженность клинических симптомов при ЛН обусловлена суммарной степенью снижения активности фермента, количеством поступившей с пищей лактозы, характером кишечной микрофлоры, а также индивидуальной болевой чувствительностью к растяжению кишки газами.
Различают первичную ЛН , связанную с врожденной ферментативной недостаточностью, и вторичную ЛН , которая развивается вследствие повреждения энтероцита при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваниях кишечника, а также непереносимость лактозы при синдроме «короткой кишки» .
Наиболее часто педиатры встречаются с гиполактазией у детей первых месяцев жизни. Клинические симптомы (метеоризм, колики, диарея) появляются у ребенка обычно на 3–6-й неделе жизни, что, по-видимому, связано с нарастанием объема молока или молочной смеси. В анамнезе у таких детей, как правило, имеются указания на осложненное течение беременности и родов (гипоксия), а у ближайших родственников нередко выявляются симптомы ЛН взрослого типа. У грудных детей с признаками гипоксического поражения ЦНС иногда наблюдается так называемая «запорная» форма лактазной недостаточности, которая характеризуется отсутствием самостоятельного стула при наличии жидких каловых масс и остальных перечисленных выше симптомов. Обычно симптомы у большей части детей купируются к 5–6 месяцам (к моменту введения прикорма) и в дальнейшем не прослеживаются, поэтому такой тип непереносимости лактозы трудно отнести к первичному.
Диетотерапия
Подход к лечению должен быть дифференцирован в зависимости от характера вскармливания (естественное или искусственное), степени ферментативной недостаточности (алактазия, гиполактазия), генеза ферментопатии (табл. 1).
Таблица 1
Схема коррекции лактазной недостаточности у детей первого года жизни
| При естественном вскармливании | При искусственном вскармливании |
|
Частичная или полная замена молочных смесей на низколактозные или безлактозные смеси в зависимости от толерантности к лактозе и характера сопутствующей патологии |
При первичной алактазии новорожденных (встречается чрезвычайно редко) ребенок сразу и полностью переводится на вскармливание безлактозной молочной смесью.
При гиполактазии , если ребенок находится на естественном вскармливании , уменьшение количества женского молока нежелательно. Оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы. Лактаза Бэби (700 ед.) назначается по 1 капсуле на кормление. Дозу ферментного препарата смешивают с 20–30 мл (1/3 объема кормления) сцеженного молока и выпаивают ребенка этой смесью перед кормлением грудью. Эффективность препаратов возрастает, если сцеженное молоко с лактазой оставляют для ферментации на 15 минут, а также при обработке лактазой всего объема молока. Возможно применение препарата Лактаза (3450 ед.), начиная с 1/4 капсулы на кормление.
При неэффективности использования фермента (что обычно наблюдается при выраженном снижении лактазной активности), прибегают к уменьшению лактозной нагрузки путем замены от 1/3 до 2/3 объема каждого кормления безлактозной молочной смесью, после чего ребенок докармливается женским молоком (табл. 2). Безлактозную смесь вводят в рацион постепенно, в каждое кормление, доводя в течение 3–5 дней до необходимого количества, о чем судят по уменьшению метеоризма, восстановлению нормальной консистенции каловых масс и частоты стула, уменьшению экскреции углеводов с калом, повышению рН кала. Как правило, объем безлактозного продукта составляет 30–60 мл на каждое кормление.
Таблица 2
Химический состав и энергетическая ценность низколактозных и безлактозных молочных смесей (в 100 мл готовой смеси)
| Название смеси | Химический состав, г | Энергетическая ценность, ккал |
|||
| Белки | Жиры | Углеводы | |||
| всего | лактоза | ||||
|
Безлактозные смеси |
|||||
| Бабушкино Лукошко (смесь без лактозы; Россия) |
1,69 | 3,38 | 7,56 | 0 | 67,37 |
| НАН*, ** Безлактозный (Швейцария) |
1,4 | 3,3 | 7,8 | 0 | 67 |
| Нутрилак Безлактозный (Россия) | 1,4 | 3,45 | 7,4 | 0 | 66 |
| Нутрилак Безлактозный Плюс* (Россия) |
1,6 | 3,5 | 7,3 | 0 | 66,3 |
| Энфамил Лактофри (США) | 1,42 | 3,7 | 7,2 | < 0,1 | 68 |
|
Низколактозные смеси |
|||||
| Нутрилак Низколактозный (Россия) | 1,6 | 3,5 | 7,3 | 0,9 | 66,3 |
| Нутрилон Низколактозный (Голландия) |
1,4 | 3,6 | 7,1 | 1,33 | 66 |
| Хумана ЛП (Германия) | 1,8 | 2,0 | 9,2 | 1,1 | 62 |
| Хумана ЛП+СЦТ (Германия) | 1,9 | 2,0 | 8,9 | 0,5 | 61 |
Введены:
* нуклеотиды;
** арахидоновая и докозогексаеновая кислоты.
При гиполактазии, если ребенок находится на искусственном вскармливании, следует подбирать низколактозную смесь с таким количеством лактозы, которое перенесет пациент, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. Низколактозную смесь вводят в каждое кормление, постепенно заменяя ею детскую молочную смесь. Небольшие количества лактозы, поступающие в толстую кишку, являются естественным пребиотиком, необходимым для правильного формирования микрофлоры. Лактоза также является единственным источником галактозы, которая образуется при ее расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для формирования центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон, а также для синтеза мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты), входящих в состав стекловидного тела и синовиальной жидкости. Блюда прикорма детям первого года жизни с ЛН готовят не на молоке, а на той низко- или безлактозной смеси, которую получает ребенок. С 4–4,5-месячного возраста назначаются фруктовые пюре промышленного производства или печеное яблоко. Первым основным прикормом (с 5 месяцев) целесообразно назначать кашу (рисовую, кукурузную, гречневую) или пюре из овощей с негрубой растительной клетчаткой (цветная капуста, кабачок, тыква, морковь) с добавлением растительного масла. Через 2 недели вводят мясное пюре. Фруктовые соки (разбавленные водой 1:1) вводят в питание таких детей позднее, как правило, после 6 месяцев. У детей второго полугодия жизни возможно использование молочных продуктов, где содержание лактозы незначительно: отмытого от сыворотки творога, сливочного масла, твердого сыра.
При первичной (конституциональной) лактазной недостаточности низколактозная диета назначается пожизненно.
При вторичной гиполактазии симптомы лактазной недостаточности являются транзиторными. Поэтому по достижении ремиссии основного заболевания через 1–3 месяца диету следует постепенно расширять, вводя содержащие лактозу молочные смеси, под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм) и экскреции углеводов с калом.
Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы – сравнительно редкое заболевание среди европейцев, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Недостаточность фермента не является жизненно опасным состоянием. Проявляется впервые при введении в рацион ребенка сахарозы (фруктовые соки, пюре, подслащенная вода или чай), реже – крахмала и декстринов (каши, картофельное пюре) в виде тяжелого «углеводного» поноса с кризами обезвоживания. С возрастом дети нередко приобретают способность переносить все возрастающие объемы декстринов, крахмала и сахарозы без возрастания активности фермента, что связывают с увеличением всасывательной поверхности слизистой оболочки. Нередко у пациентов развивается отвращение к сладким блюдам, фруктам, крахмалистым продуктам, то есть происходит саморегуляция поступления сахарозы в организм ребенка.
Любое повреждение эпителия кишки может привести к вторичной недостаточности сахаразы-изомальтазы (инфекционный энтерит, лямблиоз, целиакия, лучевой энтерит), но при этом активность фермента не падает до того крайне низкого уровня, как это бывает при первичной недостаточности.
Диетотерапия
Основой диетотерапии является элиминация сахарозы и, иногда, снижение количества крахмала и декстринов в рационе. При первичной (врожденной) недостаточности сахаразы-изомальтазы дети, как правило, хорошо переносят лактозу. Поэтому при выборе смеси для такого ребенка предпочтительно максимально долгое сохранение грудного вскармливания, а при его отсутствии необходимо назначать детскую молочную смесь с лактозным углеводным компонентом. При вторичной (постинфекционной) недостаточности сахаразы-изомальтазы возникает дефицит лактазы и формируется сочетанная дисахаридазная недостаточность.
Дети с недостаточностью сахаразы-изомальтазы не переносят фрукты, ягоды, овощи, соки с высоким содержанием сахарозы (персики, абрикосы, мандарины, апельсины, дыня, репчатый лук, свекла, морковь), а также продукты, богатые крахмалом (каши, картофель, хлеб, кисели). Введение прикорма рекомендуется начинать с пюре из овощей, практически не содержащих сахарозы и крахмала (табл. 3). Подслащивать пищу можно глюкозой или фруктозой. На втором году жизни обычно удается расширить рацион за счет введения небольшого количества крахмало-содержащих продуктов (овощи, каши, картофель).
Таблица 3
Овощи и фрукты, содержащие минимальные количества сахарозы и крахмала
При вторичной непереносимости сахарозы продолжительность ее исключения зависит от тяжести основного заболевания и успехов лечения. Дефицит углеводов рекомендуется компенсировать парентеральным и/или энтеральным введением растворов глюкозы. Период элиминации сахарозы, в отличие от лактозы, менее продолжителен и может ограничиваться 10–15 днями.
Непереносимость крахмала может иметь место у недоношенных и детей первого полугодия жизни, у которых активность панкреатической амилазы физиологически снижена, а также при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, поэтому им не показано назначение смесей, имеющих крахмал в составе углеводного компонента.
При врожденной (первичной) мальабсорбции глюкозы-галактозы имеется дефект в транспортных системах щеточной каемки энтероцитов, при этом активность дисахаридаз и гидролиз углеводов не нарушены. Эта редкая патология наследуется по аутосомно-рецесссивному типу; проявляется профузным поносом и обезвоживанием после первого кормления новорожденного. Замена молока на безлактозные и безмолочные смеси не дает эффекта. Единственным моносахаридом, способным всасываться в тонкой кишке, является фруктоза. Средством выбора является перевод ребенка на полное парентеральное питание. На фоне парентерального питания кормление начинают с дозированного введения 2,5%-ного раствора фруктозы, концентрацию которой при отсутствии диареи повышают до 7–8%. Далее вводят источник белка (белковый препарат или мясное пюре), жира (растительное масло или жировая эмульсия, начиная с 1–2 капель). В дальнейшем расширение диеты проводят за счет пюре из фруктозосодержащих овощей. Прогноз заболевания при тотальной мальабсорбции глюкозы-галактозы весьма серьезный. Выжившие дети с частичным дефектом транспортной системы глюкозы-галактозы страдают хронической диареей и отстают в физическом развитии.
Приобретенная непереносимость моносахаридов проявляется тяжелой хронической диареей с задержкой физического развития. Она может сопровождать течение тяжелых кишечных инфекций у детей первых месяцев жизни с неблагоприятным преморбидным фоном, возникать вследствие атрофии ворсинок слизистой оболочки кишки при целиакии, непереносимости белков коровьего молока, белково-калорийной недостаточности. Диарея у ребенка уменьшается, когда он голодает, и возобновляется при увеличении объема перорального кормления. Характерными являются низкий рН и высокая концентрация глюкозы и галактозы в кале. Терапия безлактозными и безмолочными смесями неэффективна.
Приобретенная непереносимость моносахаридов является транзиторным состоянием, однако имеет тотальный характер: не всасываются глюкоза, галактоза, фруктоза, также нарушен гидролиз ди- и полисахаридов. Оральная регидратация стандартными растворами неэффективна из-за содержащейся в них глюкозы. Состояние пациента требует перевода на полное парентеральное питание. Введение глюкозы перорально начинают осторожно, с 2,5%-ного раствора на фоне стабильного состояния и отсутствия диареи, с постепенным увеличением концентрации раствора. Когда 5%-ная глюкозная смесь хорошо переносится, парентеральное питание можно прекратить. Введение более высоких концентраций глюкозы, крахмала может вновь спровоцировать диарею, что требует повторной разгрузки. При достижении хорошей переносимости глюкозы, декстринов, крахмала постепенно вводят растворы сахарозы, начиная с 3–5%-ной концентрации, фруктовое пюре, соки, разбавленные водой 1:1; и не ранее чем через 1–2 месяца можно попытаться ввести детскую молочную смесь с умеренно сниженной концентрацией лактозы.
ЦЕЛИАКИЯ (ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ)
Данное аутоиммунное заболевание характеризуется поражением слизистой оболочки тонкой кишки – Т-клеточно-опосредованной атрофической энтеропатией у генетически предрасположенных индивидуумов под влиянием белков (проламинов) зерна некоторых злаковых культур: глиадина пшеницы, секалина ржи, хордеина ячменя, авенина овса. В медицинской литературе токсичные для больных целиакией белки злаковых принято объединять термином «глютен». Целиакия характеризуется стойкой, пожизненной непереносимостью глютена.
Симптомы типичной целиакии развиваются у детей, как правило, спустя 4–8 недель после введения в рацион глютенсодержащих блюд прикорма (манная, пшеничная, овсяная каши, печенье, сухари, сушки, вермишель), обычно в возрасте от 6–8 месяцев до 1,5–2 лет, однако они могут впервые проявиться в любом возрасте.
Диетотерапия
Единственным методом лечения заболевания и профилактики осложнений при целиакии является строгая и пожизненная безглютеновая диета. Из рациона исключаются все продукты и блюда, имеющие в составе пшеницу, рожь, ячмень и овес, а также продукты промышленного производства, в которые глютенсодержащие компоненты входят в виде добавок – загустителей, формообразователей, стабилизаторов (табл. 4). Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Вопрос о безопасности овса для детей раннего возраста дискутируется, нуждается в дальнейшем изучении. Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов.
Таблица 4
Глютенсодержащие продукты и блюда, исключаемые из детского рациона при целиакии
| Продукты | Пшеница | Рожь | Ячмень | Овес |
| Крупы, каши | Манная, пшеничная, Артек, Полтавская, 4 злака, 7 злаков, полба | Каша Nordic с ржаными хлопьями | Ячменная, перловая, ячневая | Овсяная, Геркулес, Спортивная, толокно |
| Мука и отруби | Пшеничная мука и отруби | Ржаная мука и отруби | Овсяная мука | |
| Детские молочные смеси | Малютка плюс 2 с овсяной мукой | |||
| Детские каши | На основе пшеничной, манной крупы и хлопьев, каши из смешанных злаков, 7 злаков | 7 злаков, каши из смешанных злаков | Gerber ячневая каша, Beech Nut ячменная 7 злаков, каши из смешанных злаков |
Все готовые каши с овсяной мукой и хлопьями, вэллинги мультизлаковый и овсяный, 7 злаков, каши из смешанных злаков |
| Детские консервы | Консервы для детского питания с мясом, рыбой, овощами, фруктами, йогуртом, сливками и др. с добавками пшеничной муки, манной крупы, макаронных изделий (см. состав на упаковке) | Детские мясо-овощные, рыбные, фруктовые консервы с овсяной мукой (см. состав на упаковке) | ||
| Хлеб и хлебобулочные изделия, кондитерские изделия | Хлеб, сушки, сухари, печенье, бублики, баранки, соломка, хлебцы, сдоба | Ржаной хлеб, лепешки, сухари |
Ячменные лепешки готовые завтраки с ячменной патокой | Хлеб, Геркулес |
| Макаронные изделия | Макароны, вермишель, рожки, спагетти, лапша, фигурные изделия |
Состав рациона больного целиакией зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов и ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масел.
Для острого периода целиакии в раннем детском возрасте характерны выраженные диспепсические расстройства и нарушения в состоянии питания вплоть до дистрофии и развития вторичной транзиторной пищевой непереносимости. Наиболее часто это – лактазная недостаточность, что требует исключения лактозосодержащих молочных продуктов практически у всех больных в остром периоде заболевания. У 2/3 детей раннего возраста наблюдается непереносимость белков коровьего молока, что требует временной элиминации всех молочных продуктов из диеты. Нередко наблюдается сенсибилизация к другим пищевым протеинам – рису, бананам, белкам куриного яйца и пр. Недостающее количество белка у таких больных компенсируют с помощью продуктов на мясной основе – детских мясных консервов отечественного и зарубежного производства, а также смесей на основе изолята соевого белка.
У детей с резко выраженной дистрофией, высокой степенью поливалентной сенсибилизации важным источником белка могут служить специализированные смеси на основе высокогидролизованного белка, однако их использование бывает ограниченно вследствие специфических органолептических свойств указанных продуктов (дети со сниженным аппетитом нередко отказываются от них).
При тяжелой гипотрофии нужно учитывать такие факторы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам, поэтому детям назначается диета, содержащая не более 3–4 г белка и 120–130 ккал на 1 кг фактической массы тела.
Первыми признаками эффективности лечения в периоде манифестации заболевания целиакии являются улучшение эмоционального тонуса, аппетита и начало прибавки в весе, чего следует ожидать через 1–2 недели лечения. Неустойчивый стул, увеличение живота могут сохраняться довольно продолжительное время.
В период клинико-морфологической ремиссии постепенно расширяют диету за счет включения продуктов, ранее элиминированных по причине транзиторной непереносимости. Молочные продукты вводят, начиная с низколактозных: сыр, сливочное масло, творог, отмытый от сыворотки, низколактозные молочные смеси. Постепенно (с учетом переносимости) назначают кисломолочные продукты (кефир, йогурт), а затем (после года) -каши на разведенном молоке и цельное молоко. Так же осторожно, под контролем индивидуальной переносимости, вводят и другие ранее исключенные продукты, кроме содержащих глютен.
Татьяна Эдуардовна Боровик
, руководитель отделения питания здорового и больного ребенка ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук
Елена Александровна Рославцева
, старший научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук
Галина Викторовна Яцык
, главный научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук
Вера Алексеевна Скворцова
, ведущий научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук
Наталия Николаевна Семёнова
, врач ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук
Ежегодно врачи отмечают прирост количества детей первых недель жизни и грудного возраста с различными проявлениями аллергии на белое коровьего и козьего молока. Иммунная система детского организма воспринимает его как чужеродный, включает защитную функцию. В целях профилактики и лечения данного заболевания используют низколактозные смеси для детей, в состав которых включен сильно измельченный коровий белок. Правильно подобранное питание и лечение позволяют оперативно купировать как диатезы, кишечные колики, расстройства и запоры, высыпания, раздражения и сухость кожи.
Когда стоит использовать низколактозные смеси?
Показанием к введению в рацион ребенка низколактозных смесей является профилактика возникновения аллергических реакций и лечение пищевой аллергии на молочный белок у детей. Помимо этого, педиатры могут рекомендовать использование специализированных смесей при временных расстройствах пищеварения, отравлениях, во время приема антибиотиков, при нарушениях в работе ЖКТ связанных с введением прикорма и т. д. В случае, если аллергия на молочный белок проявляется при грудном вскармливании, рекомендуется пересмотреть рацион мамы.
Низколактозные смеси по предназначению разделяют на:
- профилактические;
- лечебные.
Лечебные показаны при аллергии средней и тяжелой формы. Профилактические рекомендуются к включению в рацион детей с риском развития, первыми исимптомами пищевой аллергии. При средних и тяжелых формах заболевания заменители грудного молока данного группы вводятся по рекомендации педиатра и аллерголога после успешного прохождения курса лечения от аллергии. Низколактозные смеси также различают по степени гидролиза и виду белковой фракции, а также по углеводному компоненту.
В интернет-супермаркете Helptomama вы можете приобрести низколактозные смеси «Симилак» и «Беллакт ГА», цена на которые вас приятно удивит. «Симилак» имеет уникальный состав, который не содержит пальмового жира. «Беллакт ГА» содержит пребиотики, нуклеотиды, витаминно-минеральный комплекс. «Беллакт ГА Гипоаллергенный» не содержит лактозу, поэтому его часто рекомендуют в качестве оптимальной замены грудному вскармливанию при средних и тяжелых формах аллергии на молочный белок и при обострениях заболевания после рецидивов.
Прочитав статью о лечебно-профилактических низколактозных смесях , Вы узнаете:
- 1
Что такое лактазная недостаточность?
- 2
Какие симптомы лактазной недостаточности наблюдаются у малышей?
- 3
Какими лабораторными методами можно подтвердить наличие лактазной недостаточности?
- 4
Каким образом можно лечить лактазную недостаточность с помощью коррекции питания?
- 5
Какие низколактозные смеси имеются?
- 6
Какая низколактозная смесь лучшая?
- 7
Какие ещё смеси с низким содержанием лактозы имеются?
- 8
Как правильно вводить низколактозную смесь?
- 9
Каким образом осуществляется введение прикормов в условиях лактазной недостаточности?
- 10
Как расширяют диету, после отмены низколактозной смеси?
- 11
Как долго применяют низколактозные смеси?
- 12
Как понять, что низколактозная смесь подходит моему ребенку?
Лактазная недостаточность - это состояние организма, при котором наблюдается дефицит особого фермента (лактазы), который помогает организму расщеплять сложные углеводы на более простые молекулы. Так, фермент лактАза расщепляет лактозу - главный углевод молока - образуя при этом две молекулы: галактозу и глюкозу. Простые сахара, в частности галактоза и глюкоза способны к всасыванию в кровеносное русло, насыщая организм энергией. Таким образом, дефицит фермента лактазы в организме приводит к нарушению всасывания молочного сахара и плохой переносимости продуктов питания, содержащих лактозу. С медицинской точки зрения, различают лактазную недостаточность первичную и вторичную.
Первичная лактазная недостаточность развивается, когда в организме наблюдаются поломки генетического кода, и человек не переносит любые молочные продукты в течение всей жизни. Лечение требуется пожизненное. К счастью, людей, страдающих тотальным дефицитом лактаза - алактазией - очень мало, у 10% населения всей планеты. У детей, страдающих алактазией, всегда выявляются взрослые родственники с той же проблемой, которые и помогают врачу сориентироваться в ситуации.
Вторичная лактазная недостаточность связанна с повреждением клеток кишечника на фоне какого-либо заболевания или незрелости системы пищеварения в целом.
Состояния, которые могут привести к вторичной лактазной недостаточности :
- острые кишечные инфекции из-за повреждения слизистой оболочки кишечника токсинами микроорганизмов или непосредственным их воздействием на стенку тонкой кишки;
- атрофические изменения слизистой оболочки, после длительного отсутствия поступления пищи (речь идет об отсутствии питания более 7-10 суток). К примеру, после длительного внутривенного питания, в условиях реанимационного отделения и т.п.
- различные интоксикации;
- пищевая аллергия;
- нарушение кишечного микробиоценоза;
- незрелость ферментативной системы;
- повреждение слизистой оболочки тонкой кишки при применении лекарственных препаратов (более характерно для старших детей);
- недоношенность. У всех детей, родившихся ранее 35 недель гестации, наблюдается лактазная недостаточность. Часто, сочетающаяся с непереносимостью цельных белков молока. Именно поэтому всем недоношенным детям рекомендуется вскармливание с помощью специализированых молочных смесей .
Симптомы лактазной недостаточности
Среди клинических симптомов больше всего обращают на себя внимание :
- частый водянистый пенистый стул с кислым запахом;
Для детей первого месяца жизни нормой считается кашицеобразный, и даже жидкий стул до 5-10 раз в сутки. На втором месяце жизни нормальная частота стула для ребенка - это от 1 до 5 раз в сутки. Для детей старше 2 месяцев жизни нормой считается опорожнение кишечника - 1-4 раза в сутки.
- частые и обильные срыгивания, в тяжелых случаях - эпизоды рвоты;
- сильное газообразование в кишечнике, сопровождающиеся приступами интенсивных болей в животе - колики;
- диарея, не поддающаяся лечению обычными средствами (характерно для старших детей);
- отставание в весе, росте и развитии;
- наблюдая за младенцем, часто обнаруживается взаимосвязь между кормлением ребенка грудью или молочными смесями, содержащими лактозу и ухудшением самочувствия ребенка с появлением срыгивания, рвоты или характерного жидкого стула.
Методы, использующиеся для подтверждения диагноза
Минимальным диагностическим обследованием при подозрении на лактазную недостаточность является :
- Исследование кала на углеводы. У детей грудного возраста свободных углеводов в кале быть не должно вообще или их крайне мало. Поэтому их обнаружение является признаком нарушения всасывания углеводов, в частности лактозы.
- Исследование копрограммы с определением рН или изолированное определение рН кала. Сведения копрограммы могут указывать на нарушение не только углеводного состава питания, но и косвенно отражать способность к правильному перевариванию белка и жиров. При сочетанных нарушениях пищеварения в копрограмме появляются мыла, нейтральные жиры, жирные кислоты, обилие слизи и проч.
Изменение кислотности кала в сторону закисления среды, то есть рН кала менее 5,5 - говорит о преобладании процессов брожения. Если рН кала 5,5 и ниже, то имеется лактазная недостаточность.
- Проба с введением препаратов-ферментов при грудном вскармливании или проба с введением на 2-3 дня низколактозной (или безлактозной) смеси, вместо привычного питания детям на искусственном вскармливании.
Если через 24-48 часов после диагностического введения низколактозного продукта имеется положительная динамика по регрессу имеющихся симптомов - вскармливание специализированной смесью продолжают.
- генетическое исследование при подозрении на врожденную лактазную недостаточность (особенно, при наличии случаев отказа от молочных продуктов одного из близких родственников);
- дыхательные тесты, свидетельствующие о содержании в выдыхаемом воздухе продуктов распада лактозы. Специфика проведения данного теста подразумевает возраст детей, старше 4 лет.
Схема коррекции лактазной недостаточности согласно Национальной стратегии вскармливания детей первого года жизни :
| При естественном вскармливании | При искусственном вскармливании |
|---|---|
|
Первостепенно максимальное количество и длительное сохранение материнского молока в питании ребенка. Лечение начинают с назначения препаратов-ферментов: Количество лактозы в 100 мл готовой смеси: 1,0 грамм |
|
|
Нестожен Низколактозный Количество лактозы в 100 мл готовой смеси: 0,19 грамма |
|
|
Хумана ЛП Количество лактозы в 100 мл готовой смеси: 1,1 грамма |
|
|
Хумана ЛП + СЦТ Количество лактозы в 100 мл готовой смеси: 0,5 грамма |
|
|
Нутрилон Низколактозный Количество лактозы в 100 мл готовой смеси: 1,33 грамма |
|
Лучшая низколактозная смесь
Выбор низколактозной смеси для лечения вторичной лактазной недостаточности носит строго индивидуальный характер и определяется тем количеством лактозы, ребенок которое способен самостоятельно усвоить. Ребенку специализированное питание может назначить только после осмотра и оценки его способности к расщеплению лактозы. Так как, количество лактозы во всех смесях различно, затруднительно сказать о том, какая молочная смесь необходима конкретному ребенку и чаще всего подбирается опытным путем. Курс лечения низколактозной смесью длится, в среднем, от 1 до 3 месяцев. Этого времени вполне достаточно, чтобы организм научился производить собственные ферменты для нормального переваривания молочных продуктов. После курса терапии и купирования симптомов лактазной недостаточности, под контролем врача, производится постепенный перевод ребенка на обычное питание.
Смеси с низким содержанием лактозы
Лактазная недостаточность довольно часто сочетается с различными нарушениями пищеварения, поэтому среди смесей с низким содержанием лактозы имеются представители из других групп молочных смесей.
Среди гипоаллергенных смесей с частичным гидролизом белка , с высоким гидролизом сывороточных белков и казеина , смесей на основе аминокислот , антирефлюксных смесей и смесей-комфорт имеются продукты со сниженным содержанием лактозы, которые применяются при сочетанной патологии системы пищеварения:
Введение в рацион низколактозной смеси, прикормов и последующее расширение диеты
При дефиците лактазы, у детей на искусственном вскармливании, низколактозная смесь вводится с максимальным содержанием данного углевода, которое малыш способен переносить, не вызывая появления клинической симптоматики. Необходимость сохранения поступления лактозы в организм обусловлена:
- Лактоза - естественный пробиотик, в присутствии, которого собственная микрофлора кишечника развивается наиболее благоприятно.
- Лактоза, также, является единственным источником галактозы, которая образуется при ее расщеплении. Галактоза используется для производства галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для правильного формирования центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон.
- Галактоза (продукт распада лактозы) необходима для синтеза гиалуроновой кислоты, входящей в состав стекловидного тела глаза и синовиальной жидкости.
Далее вводят мясное пюре. Фрукты и фруктовые соки (разбавленные водой 1:1) вводят в питание детей с дефицитом лактазы позднее, как правило, после 6-7 месяцев. У детей второго полугодия жизни возможно использование молочных продуктов, где содержание лактозы незначительно: отмытого от молочной сыворотки творога, сливочного масла, твердого сыра.
Длительность применения низколактозных смесей
При первичной (врожденной) лактазной недостаточности низколактозная диета назначается пожизненно. При транзиторной лактазной недостаточности низколактозные смеси применяют по достижении ремиссии основного заболевания, как правило, через 1-3 месяца диету постепенно расширяют, вводя содержащие лактозу молочные смеси, под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм) и лабораторных исследований (исследовании кала на углеводы).
Критерии эффективности диетотерапии с помощью низколактозных смесей
- улучшение общего состояния ребенка;
- улучшение аппетита;
- исчезновение срыгиваний, рвоты;
- исчезновение метеоризма;
- нормализация стула (чаще ко 2-4 дню от начала лечения);
- повышение pH кала;
- уменьшение содержания углеводов (лактозы) в кале;
- положительная динамика в массе тела. Через 5-7 дней от начала диетотерапии, вес должен начать расти.
Если у вас есть вопрос, то вы можете задать его прямо сейчас . Лучшие специалисты нашего сайта готовы предоставить профессиональную консультацию.
Оставляйте комментарии к статье, мы ответим на ваши вопросы.
Применение безлактозных или низколактозных смесей связано с непереносимостью лактозы - молочного сахара, являющегося основным углеводом молока. Лактоза расщепляется в желудке под воздействием особого фермента - лактазы. И именно снижение активности этого фермента в кишечнике приводит к непереносимости молока.
Многие люди не переносят лактозу, но при этом не имеют никаких проблем, так как не употребляют молочных продуктов, но такая особенность пищеварения становится проблемой для грудных детей, у которых молоко является основным продуктом питания.
Различают следующие виды лактазной недостаточности (ЛН):
- Врожденная (передается по наследству);
- Транзиторная (связана с незрелостью организма новорожденного);
- ЛН у взрослых.
При этом лактазная недостаточность может быть первичной или вторичной. Первичная обусловлена генетически, а второй тип возникает при острых и хронических заболеваниях кишечника (например, при целиакии, кишечных инфекциях). Различают также полную лактазную недостаточность (алактазия) или частичную (гиполактазия).
Основными признаками непереносимости лактозы являются:
- Жидкий пенистый стул с кислым запахом вскоре после принятия молока;
- Боли в животе;
- Беспокойство малыша;
- Повышенное газообразование в кишечнике;
- Недостаточный набор веса.
Из обследований для определения заболевания используется анализ рН кала, который при лактазной недостаточности снижается.
Непереносимость молока легко корректируется диетой, но для новорожденных малышей необходимо вводить в питание специальные низколактозные или безлактозные смеси.
Что собой представляет низколактозное или безлактозное питание?
Такие смеси относятся к лечебному питанию и представляют собой составы со свойствами максимально приближенными к материнскому молоку. Большинство кооректирующих детских смесей производится на основе молока с пониженным содержанием казеина, белка и минеральных солей с попутным обогащением минералами, витаминами и микроэлементами. Но безлактозные и низколактозные смеси вообще не содержат коровьего молока и изготавливаются на основе сои. Такие смеси также обогащают полезными витаминами и микроэлементами.
Как вводить смеси с пониженным содержанием лактозы?
Выбор смеси зависит от типа заболевания. Если выработка лактазы частично снижена, то поначалу вводят низколактозное молоко (Нутрилак низколактозный, нутрилан низколактозный, Хумана-ЛП). Со временем функции кишечника могут восстановиться и фермент лактаза начнет вырабатываться в достаточной мере. В этом случае малыша переводят на обычное питание. Если же произойдет снижение выработки лактазы, то необходимо переводить ребенка на безлактозную смесь (НАН безлактозный, Фрисосой).
У деток с непереносимостью молока всегда следует держать на контроле содержание углеводов в кале. Таким образом можно регулировать диету: при появлении симптомов непереносимости лактозы увеличивать долю безлактозных смесей, а при запорах увеличивать количество лактозы. Со временем можно отменить низколактозное молоко и вернуться к обычному питанию. Недоношенные малыши, у которых непереносимость молока связана с незрелостью кишечника, могут перейти на молочное питание уже через 3–4 месяца.
Специальные безлактозные смеси – оптимальное питание для ребенка, организм которого плохо принимает или совсем не усваивает лактозу. Потребность в них возникает и тогда, когда малыш не способен усваивать галактозу. Два заболевания, требующие смены питания, встречаются не так уж редко, поэтому и встает вопрос о видах смесей, которые показаны при них.
Лактазная недостаточность встречается достаточно часто, поэтому смесь для малышей с такой проблемой найти несложно Маркировка и состав безлактозных смесей
Безлактозная смесь маркируется аббревиатурой «БЛ» (в английском варианте «LF»). Такой знак указывает на то, что данная смесь изготовлена без лактозы или ее содержание в ней не превышает 0,1 грамма на литр. Необходимый новорожденному белок может быть представлен в таком питании несколькими разновидностями. Детям, страдающим аллергическими реакциями на присутствие в питании белка, подходят безлактозные смеси с сывороточными видами белка и альбумином. Оба вида белка могут быть представлены в соотношении 50/50 или 40/60, однако в таких безлактозных смесях частично присутствует лактоза.
Совсем не используется лактоза в смесях, изготовленных на основе казеината кальция. Наличие у крохи галактоземии или пищевой аллергии, на фоне которой развивается , требует предпочесть смесь без лактозы.
В них используются такие белки, как изолят сои, гидролизованный сывороточный или казеиновый белок. Тяжелая форма аллергии определяет выбор вида детского питания из безлактозных смесей с заменой белка на синтетические аминокислоты.
Полную информацию о смеси необходимо искать на обороте упаковки - там должна быть маркировка «БЛ» Когда необходимо применять?
Назначение безлактозных смесей практикуется при диагностировании у ребенка полной или частичной непереносимости галактозы или лактозы. Название заболеваний:
- Лактазная недостаточность – неправильная выработка фермента лактазы. Подразделяется на первичную и вторичную формы. Первичная недостаточность подразумевает полное отсутствие фермента, вторичная недостаточность определяется снижением его активности.
- Галактоземия – заболевание, при котором происходит сбой в процессе превращения галактозы в глюкозу.
Форму заболевания определяет врач, он же назначает для питания новорожденного безлактозную смесь. Выводы по диагнозу о лактозной или лактазной недостаточности делаются только на основании лабораторных исследований (подробнее в статье: ). Жидкий у младенца – еще не свидетельство лактазной недостаточности и не повод прибегать к безлактозным смесям. Решайте вопрос о замене питания только после обследования ребенка.
Осторожность в определении диагноза, тем более самостоятельно, связана с тем, что недостаточность лактазы - не всегда признак патологии. Для организма малышей до 2-3 месяцев характерна малая активность лактазы, что входит в показания нормы. Схожие симптомы возникают во время аллергии на коровий белок. При таком диагнозе требуются другие виды питания, не содержащие провоцирующие аллергены.
Разновидности смесей и их характеристики
Производители предлагают несколько разновидностей продукта. Выбрать тот, что подойдет вашему ребенку, поможет врач. Приведем список самых популярных смесей:
- НАН безлактозный (рекомендуем прочитать: ) – рекомендован с 0 и до 12 месяцев. Масса одной упаковки – 400 грамм. Соотношение белка, полученного из сыворотки, и казеина 60/40, в состав смеси входит мальтодекстрин. Применяется при недостаточности лактазы и нарушениях в тонком кишечнике, который не всасывает определенные питательные вещества.
- Беллакт – применяется с 0 и до 12 месяцев. Состав идентичен первой смеси. Рекомендован для питания детей с недостатком лактазы, страдающим от колик, с протяженной по времени диареей. Одна банка – 400 грам.
- Нутрилак безлактозный плюс – для детей от 0 до 12 месяцев. Соотношение по белкам (сывороточный и казеин) 50/50, есть мальтодекстрин. Показания: отторжение организмом ребенка молочного сахара и глютена, галактоземия, диарея различной этимологии. Масса одной упаковки – 350 грамм.
- Нутрилон Премиум безлактозный (рекомендуем прочитать: ) – показан для питания от 0 до 12 месяцев. Белок заменен казеином. В состав входит сироп из глюкозы. Назначается детям, организм которых не переносит лактозу.
- Симилак Низколактозный (рекомендуем прочитать: ) – смесь приближена к грудному молоку, отсутствует пальмовое масло (рекомендуем прочитать: ). Добавлены пробиотики и нуклеотиды, улучшающие пищеварение и повышающие иммунитет.
- Селия без лактозы – с 0 до 12 месяцев. Одна упаковка – 400 грамм. Белок к казеину – 60/40. В состав входит мальтодекстрин. Применяется в питании детей, перенесших острый гастроэнтерит, при регулярном поносе, не переносящих лактозу (см. также: ).
- Бабушкино лукошко без лактозы – от 0 до 12 месяцев. Состав: казеин, сироп из глюкозы, мальтодекстрин. Назначается тогда, когда организм ребенка не переносит лактозу.
Смеси, используемые при аллергии на пищу
Какие смеси подходят при галактоземии?
Выбирая, какие детские молочные смеси можно использовать с диагнозом галактоземия, обращаем внимание на те продукты, которые содержат изолят (освобожденный от жиров и углеводов) соевого белка. Отнесем их к оптимальному виду питания для ребенка с галактоземией, поскольку в них нет ни лактозы, ни галактозы животного и растительного происхождения. Кроме того, допускается применение безлактозных смесей с доминированием казеина, на основе синтетических аминокислот и гидролизатов казеина. Продукты с 50-60% содержанием сывороточного белка применять не рекомендуется. Примерный список:
- Нутрилак соя;
- Фрисосой;
- Нутрилон соя;
- Хумана СЛ.
Перевод малыша на новый тип смеси осуществляется постепенно, чтобы организм крохи мог адаптироваться к изменениям Переход к питанию безлактозными смесями проводится пошагово. Увеличивайте долю нового питания в течение 5-7 дней, начиная с 1/5-1/10 суточного кормления, приходя к полному отказу от грудного молока. Такой режим поможет ребенку с галактоземией лучше адаптироваться к новому виду питания. Применим и в случае с лактазной недостаточностью.
Какая марка лучше для вашего крохи – решает врач. Специалист подберет наилучший вариант для малыша, учитывая особенности его организма.
Каковы побочные эффекты?
Кормящей маме важно знать, могут ли такие молочные смеси вызвать негативную реакцию у малыша. Список побочных эффектов невелик и в него входят:
- продукты на основе соевого белка могут стать причиной аллергической реакции у малыша;
- долгое применение такого питания вызывает нарушения в работе ЖКТ: колики, диарея, метеоризм, дисбактериоз;
- замена грудного молока на смесь с одного приема может стать причиной запоров.