8. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода

Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Средняя масса тела зрелого доношенного новорожденного 3400–3500 г. У зрелого доношенного новорожденного хорошо развит подкожный жировой слой; кожа розовая, эластичная; пушковый покров не выражен, длина волос на голове достигает 2 см; ушные и носовые хрящи упругие; ногти плотные, выдаются за края пальцев. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку. У девочек малые половые губы прикрыты большими. Крик ребенка громкий. Мышечный тонус и движения достаточной силы. Сосательный рефлекс хорошо выражен.

Главной особенностью черепной части головки является то, что ее кости соединены фиброзными перепонками – швами. В области соединения швов находятся роднички – широкие участки соединительной ткани. Крупная головка может менять свою форму и объем, так как швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Благодаря такой пластичности головка приспосабливается к родовым путям матери. Наиболее важными швами, соединяющими кости черепа плода, являются следующие: стреловидный шов, проходящий между двумя теменными костями; лобный шов – между двумя лобными костями; венечный шов – между лобной и теменной костью; лямбдовидный (затылочный) шов – между затылочной и теменными костями. Среди родничков на голове плода практическое значение имеют большой и малый роднички. Большой (передний) родничок имеет ромбовидную форму и находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов. Малый (задний) родничок имеет треугольную форму и представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и лямбдовидный швы.

Головка доношенного зрелого плода имеет следующие размеры:

1) прямой размер (от переносицы до затылочного бугра) – 12 см, окружность головки по прямому размеру – 34 см;

2) большой косой размер (от подбородка до затылочного бугра) – 13–13,5 см; окружность головки – 38–42 см;

3) малый косой размер (от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка) – 9,5 см, окружность головки – 32 см;

4) средний косой размер (от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба) – 10 см; окружность головки – 33 см;

5) отвесный, или вертикальный, размер (от верхушки темени до подъязычной области) – 9,5-10 см, окружность головки – 32 см;

6) большой поперечный размер (наибольшее расстояние между теменными буграми) – 9,5 см;

7) малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) – 8 см.

Размеры туловища плода следующие:

1) размер плечиков (поперечник плечевого пояса) – 12 см, окружность плечевого пояса – 35 см;

2) поперечный размер ягодиц – 9 см, окружность – 28 см.

Большое значение в родах имеет масса плода, форма и размеры головки, а также степень зрелости плода. В большинстве случаев головка является предлежащей частью, но очень важно, чтобы она еще соответствовала размерам таза.

Признаки зрелости плода

Заключение о зрелости плода делает врач-педиатр или акушер-гинеколог. В их отсутствие это должна сделать акушерка.

Длина доношенного плода больше 47 см (при нормальном развитии не более 53 см). Масса плода должна быть больше 2500 г. Оптимальной является масса 3000--3600 г. При массе 4000 г и более ребенок считается крупным, при массе 5000 г и более - гигантским. О степени зрелости можно судить по плотности костей (по данным УЗИ плода, влагалищного исследования и при осмотре новорожденного).

Кожа зрелого новорожденного бледно-розового цвета, с хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой, множеством складочек, хорошим тургором и эластичностью, остатками сыровидной смазки, без малейших признаков мацерации. Длина волос на головке более 2 см, пушковые волоски короткие, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые хрящи упругие. Грудка выпуклая, у здорового ребенка движения активны, крик громкий, тонус активный, рефлексы хорошо выражены, в том числе искательный и сосательный. Ребенок открывает глазки. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошенку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами.

Плод как объект родов рассматривается в основном с учетом размеров головки. Головка - самая объемная и плотная часть, испытывающая наибольшие трудности при продвижении по родовым путям. Она является ориентиром, по которому осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности.

Доношенный плод в среднем имеет массу 3000 - 3500 г, длину - 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями: двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и родничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.

Диагностическое значение в родах имеют швы и роднички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagitahs) отделяет друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) - лобную кость от теменных; лямбдовидный (s.lambdoidea) - теменные кости от затылочной; височный fs.temporalis) - височные кости от теменных.

Большой родничок, или передний (fonticulus magnus), имеет форм> ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва -лобный, стреловидный и две ветви венечного)

Малый родничок (f.parvus), или задний, представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва - стреловидный и обе ножки лямбдовидного.

Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки:

большой косой (diameter mento-occipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке - 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см;

малый косой (d.suboccipito-bregmatika) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка -9,5 см, с окружностью 32 см;

средний косой (d.suboccipito-frontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба - 9,5 - 10,5 см, с окружностью 33 см;

прямой (d.fronto-occipitalis) - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, с окружностью 34 см; отвесный, или вертикальный (d.tracheo-bregmatica), - от верхушки темени до подъязычной кости - 9,5 см, с окружностью 33 см; большой поперечный (d.biparietalis) - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporalis) - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.

Размеры туловища: плечевой пояс - окружность на уровне плечиков - 35 см, размер плечиков - поперечник плечевого пояса (distantia biacromialis) - 22 см. Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacalis) - 9,0 - 9,5 см, тазовый пояс - окружность на уровне вертелов бедренных костей -27-28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к длиннику матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода.

Позиция плода (positio) - отношение его спинки к правой или левой стороне тела матери (стенке матки). Если спинка повернута к левой половине тела матки, то это первая позиция, к правой - вторая позиция.

Вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки. Если спинка повернута кпереди - передний вид, кзади - задний вид.

Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода ко входу в таз. Различают головное и тазовое предлежание или предлежание плечика при поперечном положении.

Членорасположение плода (habitus) - взаимное положение различных частей плода по отношению к его туловищу и друг к другу.

Типичное членорасположение: головка согнута; подбородок соприкасается с грудкой; спинка согнута; ручки перекрещены, согнуты и помещаются на груди; ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; пуповина находится на животике между конечностями. Если головка разогнута, то имеет место ее разгибательное предлежание (лобное, лицевое или переднетеменное).

Вставление головки (inclinatio) - отношение стреловидного шва к входу в таз, т. е. к мысу и симфизу.

Схема положений и предлежаний:

I. Продольные положения (99,5%).

Головное предлежание (94%), сгибательный (93%) и разгибательный (1%) типы.

Тазовые предлежания (5,5%), сгибательный (4%), разгибательный (полное и неполное ножное) (1,5%) типы.

II. Поперечное и косое положения (0,5%).

Установление доношенности . Нормальная беременность у женщины продолжается в среднем 10 лунных месяцев (280 дней) и заканчивается физиологическими родами доношенным плодом. Отсюда доношенным считается младенец, родившийся после 38 - 40 недель беременности.

Установление зрелости плода и продолжительности внутриутробной жизни. Под зрелостью плода понимают степень такого его физического развития, которое обеспечивает готовность органов и систем к внеутробному существованию. Зрелость характеризуется комплексом признаков, к которым относятся: длина тела и масса его, размеры головки, состояние кожи, волос, ногтей, наружных половых органов, пуповины, плаценты, ядер окостенения.

Зрелость определяется не по одному какому-либо признаку, а но комплексу, совокупности их, поскольку выраженность этих признаков даже у зрелого плода может быть различной.

Доношенный плод, как правило, зрелый.

Если определяется, что младенец недоношенный и незрелый, то необходимо установить его внутриутробный возраст. Для этого пользуются несложной формулой: если длина плода больше 25 см, ее делят на 5, если же длина плода меньше 25 см, то извлекается квадратный корень, полученный при действиях результат и будет показывать внутриутробный возраст плода в лунных месяцах (акушерских).

Возможно ориентировочное определение внутриутробного возраста плода по длине пуповины и массе плаценты

Срок беременности,мес Длина пуповины,см Масса плаценты,г

Под зрелостью следует понимать определенную степень физического развития младенца. Необходимость установления зрелости при судебно-медицинской экспертизе трупа новорожденного младенца обусловлена тем, что ребенок, достигший ее (при отсутствии несовместимых с жизнью уродств, аномалий развития и заболеваний) всегда является жизнеспособным, что является важным для решения ряда процессуальных вопросов сотрудниками правоохранительных органов.

«Зрелость» является морфологическим понятием и характеризует степень внутриутробного развития плода, который доставляется на экспертизу, а понятие «доношенность » относится к этапам беременности, признаки которой остаются в организме матери. Поэтому судебно-медицинская экспертиза трупа новорожденного при решении этих двух вопросов ограничивается только определением его зрелости. Определение доношенности беременности не может быть предметом экспертизы из-за отсутствия объекта исследования.

Признаки зрелости плода

Критерии зрелости плода (1966)

• эластичность кожи с хорошо развитым подкожно-жировым слоем;
• наличие пушковых волос только в области лопаток и плечевого пояса;
• густые волосы на голове 2-3 (более 1) см;
• расширенные зрачки без перепонки, прозрачные роговицы;
• эластичные, упругие хрящи носа и ушных раковин;
• выступание ногтей на пальцах рук за их концы и дохождение до их концов на пальцах ног;
• опущенные в мошонку яички у мальчиков,
• закрытие у девочек малых половых губ большими, сомкнутость половой щели.

Показатели доношенности плода Каспера-Гюнца

Метрические показатели отдельных костей доношенных младенцев.

Критерии зрелости плода (совр.???)

Кожа зрелого новорожденного бледно-сероватой окраски, хорошо развита подкожная жировая клетчатка. На крыльях носа встречаются закупоренные сальные железки. Хрящи носа и ушей эластичны. Длина волос на головке 2 см. Пушок на туловище и кистях обычно исчезает, ногти на руках заходят за концы пальцев, на ногах доходят до концов пальцев. У мальчиков яички находятся в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Грудные железы выступают. Важным признаком зрелости новорожденного, по мнению большинства авторов, является наличие ядер окостенения (в грудине (точка окостенения Журавлевой), пяточной, таранной, бедренной и плечевой костях). Так у зрелого новорожденного в нижних эпифизах бедренных костей можно выявить ядра Бекляра - островки окостенения диаметром, около 0,5-0,6 см.

В настоящее время признаками, позволяющими судить о зрелости новорожденного, являются длина и масса тела, размеры головки, ширина плеч и другие антропометрические данные.

В некоторых случаях для решения вопроса о зрелости по обнаруженным частям плода могут быть использованы данные Каспера и Гюнца о размерах некоторых костей зрелого новорожденного ребенка: длина по диагонали теменной кости - 7,6 см; лобной в высоту - 5,6 см, в ширину - 4,5 см; длина ключицы - 3,4 см; лопатки - 3,2 см; плечевой кости - 7,5 см; локтевой - 7 см; лучевой - 6,6 см; бедра - 8,7 см; большой берцовой - 7,9 см; малой берцовой - 7,7 см.

При проведении судебно-медицинской экспертизы (исследовании) трупов новорожденных младенцев вопрос о их зрелости, как и другие вопросы, разрешается на основании не одного, а всей совокупности признаков, где одним из основных служит гистологическое исследование внутренних органов.

Следует отметить, что доношенность и зрелость плода понятия неоднозначные.

Доношенность указывает на время пребывания плода в организме матери.

Зрелость характеризует степень развития плода.
Под зрелостью обычно понимают совокупность признаков (уровень физического развития, развитие кожного покрова мягких тканей, опорно-двигательного аппарата), т. е. такую степень развития плода, при которой возможна самостоятельная жизнь ребенка во внешней среде.
Среди признаков зрелости новорожденных ведущее значение придается:

Достаточное развитие подкожного жирового слоя;

Длина волос на голове не менее 2 см;

Хрящи ушных раковин и носа плотные;

Ногтевые пластинки на пальцах рук заходят за концы пальцев, на ногах - доходят до концов пальцев;

Состояние наружных половых органов и другие признаки.

Ускоренный рост и физическое развитие плода может обусловить признание новорожденного ребенка жизнеспособным в случаях, когда по внутриутробному возрасту (менее 8 лунных месяцев) жизнеспособность в судебно-медицинском понимании им еще не достигнута, что существенно меняет правовую оценку факта детоубийства и ответственности за него.
Вышесказанное должно учитываться следователем при оценке заключений эксперта.

Доношенность или недоношенность ребенка определяется тем, родился ли он в срок или раньше срока.

Нормальная продолжительность беременности 280 дней, или 10 лунных месяцев (лунный месяц равен 28 дням). От этого срока возможны отклонения; в таких случаях младенец будет считаться недоношенным или переношенным.

Доношенность младенца характеризуется совокупностью ряда признаков. Длина тела у него составляет 50 см, окружность головки – 32 см, расстояние между плечиками 12 см, между вертелами бедер – 9,5 см, вес – 3 кг.

Кожа доношенного младенца розовая, упругая, в области плеч покрыта нежным пушком. Ногти на руках выступают за концы пальцев, а на ногах доходят до концов. Хрящи носа и ушных раковин плотные, упругие. Грудные железы у мальчиков и девочек слегка набухшие. У мальчиков яички находятся в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые. При поперечном разрезе дистального эпифиза бедренной кости в центральной части разреза отчетливо видно так называемое ядро окостенения в виде темно-красного очага с наибольшим диаметром 0,5 см, расположенное на фоне хрящевой ткани белого цвета.

У недоношенного младенца длина тела, прочие размеры и вес будут тем меньше, чем больше он недоношен. Кожа бледная, дряблая, морщинистая, повсеместно покрыта пушком. Лицо имеет старообразный вид, хрящи носа и ушных раковин лишены упругости. Ногти рук и ног не достигают концов пальцев. У мальчиков мошонка пуста из-за расположения яичек в брюшной полости. У девочек большие половые губы не прикрывают малые.

Доношенный младенец, как правило, зрелый.

← Вернуться