Гемоглобинурия. Химическое исследование мочи

Гемоглобинурия (появление гемоглобина в моче) — это признак внутрисосудистого гемолиза эритроцитов. При гемоглобинурии моча темно-бурого цвета. Гемоглобинурии предшествует гемоглобинемия.

У здорового человека в кровяном русле разрушается около 10% эритроцитов, поэтому в плазме содержится свободный гемоглобин в концентрации, не превышающей 4 мг%. Свободный гемоглобин крови связывается гаптоглобином. Соединение гаптоглобин-гемоглобин не проходит почечный фильтр, так как его ММ составляет 160-320 кДа. Комплекс поступает в ретикулогистиоцитарную систему печени и селезенки, где подвергается расщеплению с образованием конечных продуктов пигментного обмена.

Гемоглобинурия возникает только в тех случаях, когда уровень свободного гемоглобина плазмы превышает резервную способность гаптоглобина связывать гемоглобин. При нормальной концентрации гаптоглобина крови она составляет 100 мг%.

Интенсивность гемоглобинурии зависит от степени гемоглобинемии, концентрации гаптоглобина в крови и резорбционной способности канальцев почек.

При низком уровне гаптоглобина плазмы гемоглобинурия появляется и без значительной гемоглобинемии.

Гемоглобинемия выше 100-120 мг% вызывает повышенную реабсорбцию гемоглобина клетками почечных канальцев. Реабсорбированный гемоглобин окисляется в эпителии проксимальных канальцев в гемосидерин, ферритин. Нагруженные гемосидерином клетки слущиваются и выявляются в моче. При большом количестве гемосидерина в осадке мочи обнаруживается свободно лежащий гемосидерин. Гемоглобинемия свыше 125 мг% сопровождается гемосидеринурией и гемоглобинурией.

Таким образом, лабораторными признаками внутрисосудистого гемолиза являются гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.

Повышенный гемолиз эритроцитов в кровяном русле возможен при:

ожогах
злокачественных опухолях
отравлении змеиным ядом, фенилгидразином и другими химическими препаратами

Гемосидероз – метаболическое расстройство, обусловленное избыточным содержанием пигмента гемосидерина в клетках организма. Гемосидерин образуется в результате биохимического распада гемоглобина под воздействием эндогенных ферментов. Это вещество участвует в транспортировке и хранении некоторых химических веществ и соединений. Ускоренный распад эритроцитов, чрезмерное всасывание гемосидерина в кишечнике, нарушение обменных процессов в организме приводят к избыточному образованию пигмента и развитию гемосидероза.

Гемосидероз имеет несколько равнозначных названий: пигментный геморрагический дерматоз, хроническая пигментная пурпура, капиллярит. Эта дистрофическая патология может протекать в различных формах:

Местной или локальной, связанной с поражением кожи и легких,
Общей или генерализованной, при которой гемосидерин скапливается в печени, селезенке, почках, костном мозге, слюнных и потовых железах.

Различные формы патологии проявляются сходными клиническими признаками: геморрагической сыпью красного или бурого цвета, кровохарканьем, анемией, общей астенизацией организма. Заболевание чаще развивается у мужчин в зрелом возрасте. У детей патология встречается крайне редко.

Гемосидероз является болезнью крови и обмена веществ, которая с трудом поддается терапии. Это не просто косметический дефект, а серьезная проблема, вызывающая дисфункцию внутренних органов и систем.

Диагностикой и лечением патологии занимают врачи различных специальностей: гематологи, дерматологи, пульмонологи, иммунологи. Больным назначают глюкокортикостероиды, цитостатические и ангиопротекторные препараты, поливитамины, плазмаферез.

Виды

Местный гемосидероз развивается в результате внесосудистого гемолиза в очаге поражения - в органе или гематоме. Избыточное скопление пигмента не приводит к повреждению ткани. Если при этом имеются склеротические изменения в органе, его функция нарушается.

Общий гемосидероз - результат внутрисосудистого гемолиза и значительного отложения гемосидерина во внутренних органах. Преимущественно поражаются гепатоциты печени, клетки селезенки и прочих внутренних органов. Избыток пигмента делает их бурыми или «ржавыми». Это происходит при системных болезнях.

В отдельные нозологические формы выделяют:

Эссенциальный легочный гемосидероз,
Наследственный гемохроматоз,
Кожный гемосидероз,
Гемосидероз печени,
Идиопатический гемосидероз.

В свою очередь кожный гемосидероз подразделяется на следующие формы: болезнь Шамберга, болезнь Майокки, болезнь Гужеро-Блюма, охряный дерматит.

Причины

Этиология заболевания до конца не выяснена. Гемосидероз — вторичное состояние, вызванное имеющимися в организме патологическими процессами.

Болезнь развивается у лиц, имеющих:

Гематологические проблемы — гемолитическую анемию, лейкемию,
Инфекционные заболевания - сепсис, бруцеллез, тиф, малярию,
Аутоиммунные процессы и иммунопатологии,
Эндокринопатии - сахарный диабет, гипотиреоз,
Врожденные дефекты и аномалии сосудистой стенки,
Сосудистые патологии — хроническую венозную недостаточность, гипертоническую болезнь,
Сердечную недостаточность в стадии декомпенсации или цирроз печени,
Интоксикационный синдром,
Резус-конфликт.

Большое значение в развитии патологии имеют частые гемотрансфузии, наследственная предрасположенность, заболевания кожи, ссадины и раны, переохлаждение организма, прием некоторых лекарственных средств, чрезмерное потребление железа в пищу.

Симптоматика

Клиническая картина гемосидероза определяется местом расположения очага поражения. Заболевание начинается внезапно и развивается постепенно.

При кожной форме высыпания держатся месяцами и годами и сопровождаются зудом различной интенсивности. Пигментные пятна четко ограничены, имеют красноватую окраску и остаются на коже даже при надавливании.

Легочной гемосидероз характеризуется появлением одышки в покое, анемии, влажным кашлем с кровавым отделяемым, подъемом температуры до фебрильных значений, нарастанием признаков дыхательной дисфункции, гепатоспленомегалией. Обострения спустя несколько дней сменяются ремиссией, при которой уровень гемоглобина нормализуется, а клинические признаки постепенно исчезают.

Гемосидероз легких

Идиопатический гемосидероз легких – тяжелая хроническая патология, основными патоморфологическими звеньями которой являются: повторяющиеся кровоизлияния в альвеолы, распад эритроцитов и значительное скопление гемосидерина в легочной паренхиме. В результате у больных формируется стойкая легочная дисфункция.

Симптомами острой формы болезни являются:

Продуктивный кашель и кровохарканье,
Бледность кожи,
Инъецирование склер,
Разбитость,
Одышка,
Боль в груди,
Артралгия,
Подъем температуры,
Учащенное сердцебиение,
Падение артериального давления,
Гепатоспленомегалия.

Ремиссия отличается отсутствием жалоб и выраженной клинической симптоматики. В этот период больные сохраняют работоспособность. Со временем обострения патологии возникают все чаще, а ремиссия становится короче.

В тяжелых случаях хроническое течение гемосидероза проявляется симптомами легочного сердца, пневмонии, пневмоторакса и может закончиться летально.

Бурая индурация легких - тяжелое заболевание, редко диагностируемое при жизни. В крови больных образуются аутоантитела в ответ на воздействие сенсибилизирующего антигена. Образуется комплекс антиген-антитело, и развивается аутоаллергическое воспаление, для которого органами-мишенями становятся легкие. Легочные капилляры расширяются, эритроциты проникают из сосудистого русла в легочную ткань, в ней начинает откладываться гемосидерин.

Гемосидероз кожи

Гемосидероз кожи - дерматологическое заболевание, при котором на коже больных появляются пигментные пятна и различные высыпания. Появление участков пигментации и петехий обусловлено скоплением гемосидерина в дерме и поражением капилляров сосочкового слоя.

Пятнышки на коже имеют разлиную окраску и размер. Свежие высыпания обычно окрашены в ярко красный цвет, а застаревшие – в коричневатый, бурый или желтый. Пятна размером до трех сантиметров локализуются на нижних конечностях, на кистях и предплечьях. На пораженной коже часто возникают петехии, узелки, папулы, бляшки. Больные жалуются на незначительное жжение и зуд.

В дерме больного изменяется структура эндотелия капилляров, в них повышается гидростатическое давление. Плазма выходит из сосудистого русла, а вместе с ней выводятся эритроциты. Капилляры расширяются, в эндотелии откладываются глыбки гемосидерина, поражаются гистоциты и эндотелиоциты, развивается периваскулярная инфильтрация. Так происходит процесс отложения гемосидерина в коже. У пациентов в клиническом анализе крови обычно обнаруживают тромбоцитопению и нарушение обмена железа.

Гемосидероз кожи может протекать в различным клинических формах, среди которых наиболее распространенными являются: болезнь Майокки, Гужеро-Блюма, ортостатическая, экзематидоподобная и зудящая пурпура.

Болезнь Шамберга

Особого внимая заслуживает болезнь Шамберга. Это достаточно распространенная аутоиммунная патология хронического течения, характеризующаяся появлением на коже красных точек, похожих на след от обычного укола. В стенке сосудов откладываются циркулирующие иммунные комплексы, развивается аутоиммунное воспаление эндотелия, появляются внутрикожные петехиальные кровоизлияния. Гемосидерин в большом количестве скапливается в сосочковом слое дермы, что клинически проявляется появлением на коже симметричных коричневых пятен. Они объединяются и формируют бляшки или целые области желтого или коричневого цвета. По краям таких бляшек появляются ярко-красные высыпания. У больных на коже также присутствуют петехии и геморрагии размером с горошину, которые сливаются между собой и образуют крупные очаги. Со временем бляшки по центру атрофируются. Общее самочувствие больных при этом остается удовлетворительным. Прогноз патологии благоприятный.

Кожный гемосидероз, в отличии от легочного и общего, хорошо поддается коррекции. Больные чувствуют себя удовлетворительно и быстро восстанавливаются.

Гемосидероз внутренних органов

Системный или генерализованный гемосидероз развивается при наличии массивного внутрисосудистого гемолиза эритроцитов. Заболевание отличается поражением внутренних органов и имеет тяжелое клиническое течение. Больные с общим гемосидерозом жалуются на плохое самочувствие, у них изменяется цвет кожи, возникают частые кровотечения.

Гемосидероз печени бывает идиопатическим или первичным, а также вторичным. Гемосидерин откладывается в гепатоцитах. Печень увеличивается и уплотняется, становится болезненной при пальпации, возникает асцит, гипертония, желтушность кожи и склер, спленомегалия, пигментация рук, лица и подмышек. В терминальной стадии при отсутствии лечения развивается ацидоз. Больной впадает в кому.
Гемосидероз почек характеризуется появлением коричневых гранул в паренхиме органа. У больных развивается клиника нефроза или нефрита. В моче обнаруживают белок, в крови - повышенное содержание липидов. Основными симптомами гипосидероза почек являются: отеки стоп, голеней и век, слабость, отсутствие аппетита, появление мути в моче, боль в пояснице, диспепсия. Если вовремя не начать лечение, возникнут тяжелые осложнения — почечная недостаточность, которая часто заканчивается смертью больных.
Гемосидерин может откладываться в головном мозге, селезенке и прочих органах, скапливаться в макрофагах и эндотелии сосудов. Это приводит к развитию опасных заболеваний, тяжелых осложнений и даже смертельному исходу.

Системный гемосидероз представляет опасность для жизни больных, делая ее несчастной и короткой. Поражение внутренних органов часто заканчивается развитием серьезных последствий.

Диагностика

После выслушивания жалоб больных, сбора анамнеза и проведения общего осмотра специалисты переходят к лабораторным и инструментальным методам исследования.

В клинической лаборатории берут кровь на общий анализ, определяют сывороточное железо и общую железосвязывающую способность.
Биопсия пораженных тканей и гистологическое исследование биоптата имеет большое значение для постановки диагноза.
Десфераловая проба позволяет определить гемосидерин в моче после внутримышечной инъекции «Десферала».
Дерматоскопия области высыпаний - микроскопическое исследование сосочкового слоя дермы.

Среди дополнительных методов диагностики наиболее распространенными являются следующие исследования легких:

рентгенографическое,
томографическое,
сцинтиграфическое,
бронхоскопическое,
спирометрическое,
микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты.

Лечение

Лечение гемосидероза начинают с выполнения общих врачебных рекомендаций:

Правильно питаться, исключить из рациона пищевые аллергены, острые и жареные блюда, копчености, алкоголь;
Избегать травм, переохлаждений, перегрева и перенапряжения;
Своевременно выявлять и санировать имеющиеся в организме очаги хронической инфекции;
Лечить сопутствующие заболевания;
Не пользоваться косметическими средствами, которые могут спровоцировать аллергию;
Бороться с вредными привычками.

Медикаментозная терапия заключается в назначении больным лекарственных препаратов:

Местных и системных кортикостероидов — «Преднизолона», «Бетаметазона», «Дексаметазона» и препаратов на их основе,
Противовоспалительных препаратов — «Ибупрофена», «Индометацина»,
Дезагрегантов — «Аспирина», «Кардиомагнила», «Ацетилсалициловой кислоты»,
Иммуносупрессантов — «Азатиоприна», «Циклофосфана»,
Ангиопротекторов — «Диосмина», «Гесперидина»,
Антигистаминных средств — «Диазолина», «Супрастина», «Тавегила»,
Ноотропных препаратов — «Пирацетама», «Винпоцетина», «Максидола»,
Поливитаминов и полиминералов - аскорбиновой кислоты, рутина, препаратов кальция.

Симптоматическая коррекция включает длительное использование препаратов железа, кровоостанавливающих средств, поливитамиинов, бронхолитиков, оксигенотерапии. Пациентам проводят экстракорпоральную гемокоррекцию: гемосорбцию, плазмофорез, криопреципитацию, кроитерапию. В тяжелых случаях спленэктомия и переливания крови дают хорошие результаты.

Средства народной медицины, применяемые для укрепления сосудистой стенки и уменьшения проявлений гемосидероза: настой из горной арники и коры орешника, отвар толстолистного бадана.

Профилактика

Гемосидероз - хроническое заболевание, характеризующееся сменой обострения и ремиссии. После проведения грамотного лечения и стабилизации состояния больных необходимо соблюдать профилактические мероприятия, предупреждающие новое обострение. К ним относится санаторно-курортное лечение, правильное питание и здоровый образ жизни.

Профилактические мероприятия, позволяющие предупредить развитие гемосидероза:

Своевременное и адекватное лечение острых инфекционных и дерматологических патологий,
Решение проблем с сосудами,
Контроль массы тела, уровня холестерина и артериального давления,
Исключении отравлений и интоксикаций.

Аутоиммунный механизм в патологии встречается как дополнение к патогенетическим изменениям или в качестве основной версии. Синдром Гудспачера - один из вариантов гиперактивной реакции собственных «обманутых» антител на свои клетки. От других разновидностей он отличается наследственной предрасположенностью и сочетанием поражения почек и легких. Известен также под терминами «геморрагического легочно-почечного синдрома», «геморрагической пневмонии с гломерулонефритом», «идиопатического гемосидероза легких с нефритом».

Впервые случай описан американским врачом Э. Гудспачером. Он обнаружил у юноши в 19 лет через месяц после перенесенного гриппа острый гломерулонефрит и пневмонию с легочным кровотечением.

Дальнейшее изучение патологии допускает существование изолированного поражения легких или почек (у 10% пациентов). Установлено, что мужчины болеют чаще, чем женщины. «Пик» заболеваемости приходится на возраст от 20 до 30 лет, вторая волна - на 50–60 лет.

Ревматологами синдром Гудспачера отнесен к системным васкулитам с избирательным поражением капиллярного русла. Встречается редко: ежегодно 1 случай на млн. населения.

Что известно о причинах заболевания?

Точной причины синдрома Гудспачера до настоящего времени не установлено. Наиболее изучены случаи, связанные с:

вирусной инфекцией (чаще грипп, вирус гепатита А);
лекарственными препаратами (антибиотики группы пенициллина, Карбимазол);
вредными и ядовитыми веществами на производстве (пары бензина, растворителей, лакокрасочное и табачное производство);
значительным переохлаждением организма;
хроническим отравлением никотином при курении.

Как устроен капилляр?

Поскольку далее пойдет речь о патологии капилляров необходимо вспомнить их строение и функции. Известно, что капилляры представляют собой самые мелкие сосуды, через которые осуществляется обмен с тканями: со стороны артериального участка в клетки тканей отдается принесенные питательные вещества и кислород, венозная часть забирает отработанные материалы и выводит их к очищающим органам (печени и почкам).

В норме до половины капилляров находятся в спавшемся состоянии и не работают. Они обеспечивают «запас» на случай выхода из строя действующих сосудов и повышенной потребности тканей. Капилляры находятся во всех органах и тканях. Они образуют разную форму извитости: от «крючка» до «клубочка» (внутри почек).

Важнейшая функция - фильтрация, односторонний пропуск сквозь стенку определенных веществ. Капилляры контролируют задержку клеток крови, белка, необходимых пластических материалов. Для этого образован трехслойный барьер в строении стенки:

эндотелий изнутри,
в середине - базальная мембрана,
кнаружи - слой поверхностных клеток (подоцитов или перицитов), с вросшими в мембрану своими отростками, именно к этому типу клеток подходят нервные окончания, которые способны вызывать спазм или расширение сосудов.

Фильтрация осуществляется через щели размером до 3 нм. Толщина всей мембраны доходит до 400 нм.

Механизм поражения капилляров

Патогенез синдрома Гудспачера связан с избирательным воспалением базальной мембраны в капиллярах альвеол легочной ткани и в почечных клубочках. По характеру воспалительная реакция носит аутоиммунный характер. Это означает, что структура мембраны разрушается собственными антителами в результате неправильной (слишком сильной) защитной реакции.

«Самооборона», обеспеченная иммунными клетками, значительно превышает потребность и не останавливается, наносит ущерб организму. Установлено, что антитела-разрушители имеют сродство к определенному типу коллагена, который в максимальном количестве расположен в почках и альвеолах. Чем закрепляется эта общность пока не известно.

Под воздействием перечисленных выше причин клетки базальной мембраны начинают восприниматься как чужеродные, на них вырабатываются антитела типа GВМ. Происходит фиксация комплексов с антителами вдоль мембраны, что вызывает воспаление (капиллярит), а в почках - гломерулонефрит.

Доказана роль в воспалении:

Т-лимфоцитов,
моноцитов,
полиморфноядерных лейкоцитов,
эндотелиоцитов,
альвеолярных макрофагов - продуцируют 40 видов цитокинов, фермент протеазу, повреждающий альвеолы легких.

Общее взаимодействие поддерживается цитокинами, к которым относят:

факторы роста (включая тромбоцитарный, b-трансформирующий, инсулиноподобный);
интерлейкин-1;
фактор опухолевого некроза.

Механизм реакции в организме обеспечивается:

продуктами распада арахидоновой кислоты;
свободными радикалами молекул кислорода;
протеолитическими ферментами;
адгезивными молекулами (молекулярные комбинации, способствующие прикреплению одной иммунной клетки к другой для обеспечения их передвижения по кровяному руслу).

Клинические проявления

Симптомы синдрома Гудпасчера чаще проявляются в виде патологии легких. У пациента возникают:

кашель;
одышка при физической работе, усиливается при кровохарканье;
боли в грудной клетке;
похудение;
общая слабость;
повышение температуры;
кровохарканье.

Возможно отсутствие такого выраженного симптома, как кровохарканье. Установлено, что у 40% пациентов имеется кровь в моче (макрогематурия), хотя других клинических симптомов поражения почек может не быть еще несколько лет.

При осмотре обнаруживается:

бледность кожи (формируется анемия);
цианоз губ и слизистых оболочек;
возможны умеренные отеки на конечностях, пастозность лица;
повышение температуры тела до 38 градусов и выше;
похудение;
слабость мышц;
гипертония.

При аускультации: в легких сухие и влажные хрипы, приглушенные тоны сердца, возможен систолический шум, при выраженной почечной недостаточности в связи с развивающимся перикардитом слышен шум трения перикарда.

Присоединение гломерулонефрита ближе к терминальной стадии усугубляет картину клиникой сердечной недостаточности, гипертензии. Возможны приступы сердечной астмы по ночам, доходящие до отека легких.

Только у 10–15% пациентов клинические проявления синдрома Гудспачера начинаются с признаков поражения почек:

кровь в моче;
малое выделение мочи;
отечность лица;
гипертония;
выраженная бледность.

После них присоединяются легочные симптомы.

Пациенты часто отмечают боли в мышцах и суставах.

Принято выделять 3 клинических формы течения синдрома Гудпасчера:

злокачественная - у пациента очень быстро развиваются геморрагическое воспаление легких, прогрессирует гломерулонефрит с почечной недостаточностью;
с преимущественным поражением почек и почечной недостаточностью;
с медленным проявлением и течением изменений в легких и почках.

Как ставится диагноз, какое обследование необходимо?

Диагностика синдрома Гудпасчера невозможна без иммунологического подтверждения. Нарушение функции легких и почек вызывается многими заболеваниями, поэтому не играет главенствующей роли.

Достоверным признаком может быть выявление анти-GВМ-антител. Для этого используют методы иммунофлюоресценции или более надежный - ИФА (иммуноферментный анализ).

Проводят дополнительно такие иммунные тесты:

на антиядерные антитела (более типичен при системной красной волчанке);
антистрептолизин (бывает положительным при стрептококковом гломерулонефрите);
на АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) дают положительный ответ у ¼ пациентов.

Наличие у пациента неясного прогрессирующего гломерулонефрита в сочетании с легочной патологией вызывает необходимость взятия пунктата для биопсического исследования тканей. Под микроскопом обнаруживаются фиксированные GBM- аутоиммунные комплексы вдоль капилляров альвеол и почечных канальцев. Аналогичная картина наблюдается при диабетическом поражении, но она менее специфична.

Проведение бронхиального лаважа (промывание) с последующим исследованием выведенной жидкости показывает картину легочного кровотечения. Многие авторы этот метод считают недостаточно пригодным для диагностики и небезопасным для пациентов с имеющейся дыхательной недостаточностью.

Лабораторные признаки

С простейших лабораторных анализов начинается обследование пациентов с подозрением на синдром Гудспачера. Наиболее характерными признаками считаются:

в общем анализе крови - картина железодефицитной анемии гипохромного типа, эритроциты изменены в размерах и форме, лейкоцитоз со сдвигом формулы в сторону более молодых клеток, ускорение СОЭ до значительной величины;
в анализе мочи - отмечается большое количество белка (протеинурия), при микроскопии в осадке цилиндры разного вида (образуются из клеток и белка), эритроциты подтверждают наличие кровоизлияние и почечного кровотечения;
в анализе мокроты - обнаруживают эритроциты и продукты распада гемоглобина (гемосидерин, сидерофаги);
проверка биохимических тестов крови позволяет выявить - накопление азотистых веществ, мочевины, креатинина, глобулины, серомукоид, снижается содержание железа.

Инструментальные методы

Существующие способы исследования почек и легких позволяют установить вероятную степень повреждения и нарушения функции. Они не являются важным диагностическим критерием, но необходимы для выбора метода лечения и контроля за больными.

С помощью спирографии проводится анализ функции внешнего дыхания. выявляется снижение жизненной емкости легких, признаки обструкции, формирование дыхательной недостаточности по смешанному типу.

При исследовании газового состава крови устанавливают выраженный кислородный дефицит (артериальная гипоксемия).

На ЭКГ можно выявить признаки миокардиодистрофии (из-за кислородной недостаточности в миокарде), гипертрофию левого желудочка (вызывается гипертонией).

Более точные признаки помогают установить современные методы:

компьютерная томография органов грудной клетки;
ультразвуковое исследование почек;
рентгеновское обследование почек.

Какие признаки можно считать диагностическими критериями?

Постановка правильного диагноза при синдроме Гудпасчера затруднена неспецифичностью многих признаков. Для помощи врачам разработаны наиболее вероятные критерии, которые должны применяться в диагностике:

сочетание клинических проявлений легочной патологии и заболевания почек, чаще всего симптомов легочного кровотечения с гломерулонефритом;
прогрессирующий вид течения болезни, быстрое формирование почечной и дыхательной недостаточности;
обязательная железодефицитная анемия;
характерная рентгенологическая картина легочной ткани;
высокая концентрация в крови антител к базальной мембране альвеол и почечных клубочков;
в биоптате картина сопровождения капилляров компонентами антител.

Обязательным условием диагностики служит отсутствие каких-либо других системных поражений. Поэтому всегда проводится тщательная дифференциальная диагностика.

Симптом кровохарканья наблюдается при следующих заболеваниях:

туберкулез (распространение туберкулеза охватывает легкие и почки),
опухоли бронхов и легких,
абсцесс легочной ткани,
бронхоэктазы с пневмосклерозом,
сердечную и сосудистую патологию, способствующую развитию легочной гипертензии,
болезни группы системных васкулитов и геморрагических диатезов.

Основные возможности терапии

Лечение синдрома Гудпасчера требует методов и средств:

подавляющих ненужную аллергическую настроенность организма;
прекращающих кровотечение;
очищающих кровь больного от шлаков и антител;
обладающих симптоматическим восстанавливающим действием на функции почек и легких.

Для подавления иммунной реакции назначают: Циклофосфамид, препараты группы глюкокортикоидов (Метилпреднизолон, Преднизолон) внутривенно и внутрь. Схема «пульс-терапии» предполагает высокие начальные дозы с переходом на поддерживающие.

Одновременно проводится плазмаферез ежедневно или через день курсом до месяца. Замещение плазмы составляет объем 4 л.

При нарастании дыхательной недостаточности части пациентов проводят искусственную вентиляцию легких.

Для предотвращения возможности присоединения инфекционных возбудителей назначаются антибиотики.

Для компенсации кровопотери проводятся переливания эритроцитарной массы и одногруппной плазмы, назначают железосодержащие лекарственные препараты.

Прогноз

Случаи болезни, сопровождаемые кровохарканьем, как правило, протекают более благоприятно, потому что быстро выявляются. Рецидивы после полноценного курса терапии случаются редко.

Если же ведущими проявлениями служат признаки почечного воспаления, то разрушение ткани почек происходит быстро. Даже при использовании гемодиализа пациенты живут не более трех лет, а при злокачественном течении - несколько недель.

Проведение трансплантации почки показало возможность поражения пересаженного органа. Самые частые причины смертельных исходов: профузное легочное кровотечение и уремическая кома.

Наблюдением и лечением пациентов занимаются совместно ревматологи и нефрологи. Повсеместное распространение гемодиализа в областных центрах дает возможность продлить жизнь больному.

Таблетки Кардосал: инструкция по применению от высокого артериального давления

Компенсировать гипертоническую болезнь помогают препараты с выраженным антигипертензивным эффектом. Большим спросом у гипертоников пользуется препарат нового поколения под торговым названием Кардосал.

Медикамент относится к сартанам. Активным веществом лекарства является олмесартана медоксомил. Вещество оказывает сосудосуживающее и антигипертензивное действие. Еще компонент помогает снизить ОПСС и предотвратить развитие осложнений ГБ.

Выпускается Кардосал в виде таблеток для перорального приема. В аптеке можно встретить Кардосал 20 и Кардосал 40. Препараты отличаются между собой количеством активного компонента.

Стоимость Кардосала 20 составляет порядка 450-500 рублей за 28 таблеток, а цена на Кардосал 40 составляет около 700-850 рублей за 28 таблеток. Отпускается препарат по рецепту от врача. Производитель – BERLIN-CHEMIE/MENARINI PHARMA, Германия.

Механизм действия лекарства

В начале 90-х годов в области кардиологии стали широко применяться сартаны. Спрос на эти препараты объясним их отличной переносимостью, отсутствием у них синдрома отмены, быстрым гипотензивным эффектом.

Одним из новейших сартанов является Кардосал. В состав лекарства входят медоксомила олмесартан (активное вещество) и вспомогательные компоненты – магния стеарат, гипромеллоза и прочие.

Как действует препарат? Олмесартан способствует блокированию рецепторов ангиотензина II. За счет этого, получается снизить артериальное давление, расширить сосуды, уменьшить общее периферическое сосудистое сопротивление.

Еще олмесартан способствует предотвращению развития гипертонических кризов и других осложнений гипертонической болезни. В частности, данное вещество препятствует прогрессированию гипертрофических процессов в миокарде.

Препарат Кардосал практически не влияет на уровень глюкозы в крови. Интересно, что эффективность лекарства совершенно не зависит от пола и возрастной категории пациента.

Фармакокинетика у лекарства следующая:

Связывание с белками плазмы высокое – около 99,7%.
Максимальная плазменная концентрация действующего вещества наблюдается примерно через 2 часа после приема таблетки.
Из организма выводится вместе с желчью, часть – через почки.
Период полувыведения не превышает 15 часов.

Эффект от таблеток наступает примерно через 2 часа после приема. Сохраняется гипотензивный эффект не менее суток. Стойкая стабилизация АД наблюдается через 2-3 недели терапии.

Максимальный эффект достигается примерно через 8-9 недель медикаментозного лечения.

Инструкция по применению препарата

В кардиологической практике Кардосал применяется при лечении эссенциальной гипертензии. При лечении вторичной артериальной гипертензии лекарство используется достаточно редко.

Рассмотрим режим дозирования. Согласно руководству по применению, нужно употреблять таблетки с кратностью 1 раз в день. Пить таблетки можно во время, после и во время еды, так как пища не оказывает существенного влияния на абсорбцию.

Стартовая дозировка – 10 мг. Если наблюдается недостаточное снижение артериального давление, можно повысить дозу до 20 мг. Максимально допустимой считается дозировка в 40 мг.

При необходимости можно комбинировать Кардосал с другими гипотензивными препаратами. У лекарства неплохая совместимость с тиазидными диуретиками и антагонистами кальция.

Пить таблетки гипертоникам нужно длительными курсами. Кардосал может использоваться даже для пожизненного приема.

Противопоказания и побочные эффекты

Лекарственный препарат Кардосал имеет много противопоказаний к применению. Согласно инструкции, таковыми являются повышенная чувствительность к составляющим таблеток, обструкция желчевыводяших путей, почечная недостаточность.

Еще в список противопоказаний относят лактазную недостаточность, синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы, беременность, период грудного вскармливания, галактоземию, несовершеннолетний возраст, период после трансплантации почки.

С осторожностью медикамент назначается при наличии таких заболеваний, как:

Стеноз митрального калапана.
Повышенный уровень калия в плазме.
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.
Стеноз аортального калапана.
Гипонатриемия.
Хроническая форма сердечной недостаточности.
Ишемическая болезнь сердца.
Пожилой возраст (>65 лет).
Цереброваскулярные нарушения, в том числе церебральный атеросклероз.
Острые нарушения в работе печени.
Состояния, при которых наблюдается снижение ОЦК.

Стоит отметить, что препарат совершенно несовместим с алкоголем. Спиртное может привести к отсутствию терапевтического эффекта и ухудшению общего состояния. Кардосал не влияет на скорость реакции, поэтому во время терапии можно водить транспортные средства и работать с потенциально опасными механизмами.

Побочные эффекты следующие:

Сухой кашель. Не исключено развитие синусита, бронхита и фарингита.
Тромбоцитопения.
Головная боль, головокружение, повышенная утомляемость.
Боли в животе, тошнота или рвота, понос. Крайне редко – гастроэнтерит.
Боли в спине и костях, мышечные судороги, артрит, артралгия. Очень редко – миалгия.
Появление крови в моче, инфекционные болезни мочеполовой системы. Крайне редко – почечная недостаточность.
Аллергические реакции.
Гипертриглицеридемия.
Стенокардия, тахикардия.
Повышение уровня мочевины/креатинина в крови.
Повышение активности печеночных ферментов.
Гиперкалиемия.
Отечность.
Сонливость.
Астения.
Боли в грудной клетке.
Повышение уровня КФК.
Гиперурикемия.

Передозировка чревата гипотоническим шоком и тахикардией.

1. Собирают около 30 мл мочи (можно использовать произвольно взятую порцию, но желательно — утреннюю).
2. Пациент может продолжить прием препаратов.
В нормегемосидерин в моче не определяется.
Несвоевременная отправка мочи в лабораторию. Диагностикагемохроматоза и гемолитической анемии, обусловленной внутрисосудистым гемолизом.
Наличие гемосидерина в моче указывает на недавний или хронический выброс свободного Hb в циркулирующую плазму и истощение запасов гемопексина и гаптоглобина. Гемосидерин обычно связан с внутрисосудистым гемолиз, но может обнаруживаться при таких состояниях, как геморрагический панкреатит, когда разрушение клеток крови происходит в полости брюшины. Гемосидерин не выявляется в щелочной моче.
Повышение:

Гемолитические анемии, обусловленные внутрисосудистым гемолизом: гемолитические трансфузионные реакции, наличие Холодовых агглютининов, ПХГ, ПНГ, микроангиопатическая гемолитическая анемия, механическая травматизация эритроцитов (гемолиз на сердечном клапане); гемолиз, вызванный ожогами тела, окисляющими лекарствами (с или без дефицита фермента в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы - Г-6-ФДГ), большая талассемия, серповидноклеточная анемия, тяжелая мегалобластная анемия, экзотоксемия, экзотоксемия клостридиями.

Гемосидерин мочи - показатель, отражающий содержание железа в составе соединений белка - гемосидерина. Избыток железа откладывается в виде гемосидерина в различных органах и тканях и может дойти до токсического уровня, приводя к нарушению биологических функций органов и тканей. Часть гемосидерина выводится с мочой. Основные показания к назначению: анемии, подозрение на гемолиз, клинические признаки гемохроматоза.

При некоторых заболеваниях (гемохроматоз), вследствие избыточного поступления, железо откладывается в клетках различных органов виде гемосидерина - метаболически инертного соединения железа гема с белками, липидами, образовавшихся при разрушении эритроцитов. Гемосидерин (коллоидный оксид железа) - одна из двух форм, в которых железо откладывается в тканях.Накапливаясь, излишки гемосидерина оказывают токсическое воздействие. Неблагоприятному воздействию подвержены печень, миокард, костный мозг, поджелудочная железа, почки, кожа. Отложение железа в печени может приводить к циррозу, в поджелудочной железе к сахарному диабету, в суставах к артриту, в сердце к аритмии, в коже к пигментации. Развивающийся при этом гемохроматоз бывает первичным (врожденная форма), и вторичным (экзогенным), обусловленным избыточным количества железа поступающего извне. Одной из причин избытка железа могут быть неоднократные переливания крови и неадекватная терапия железом.

.

1. Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет выявить избыточное накопление железа в организме.
2. Пациента предупреждают, что для анализа используют суточную мочу и что ему не нужно соблюдать какие-либо ограничения перед исследованием.

Кровь можно обнаружить в моче микроскопически (см. “Микроскопия осадка мочи”) и с помощью химических реакций.

Химические реакции на кровь
Принцип методов
Каталитическое свойство гемоглобина и окисление веществ в присутствии окислителей (перекись водорода, азонированный скипидар и др.) с образованием цветной реакции.

Бензидиновая проба
Необходимые реактивы
1. Основной бензидин.
2. Раствор уксусной кислоты 50%-ный, перед употреблением немного бензидина (на кончике ножа) растворяют в 5 мл уксусной кислоты.
3. Раствор перекиси водорода 3%-ный или (лучше) пергидроль, разведенный в 10 раз.

Ход исследования
К 3-5 мл мочи добавляют 2-3 капли раствора бензидина в уксусной кислоте и столько же перекиси водорода, перемешивают. Положительная реакция на кровь дает зеленое или сине-зеленое окрашивание в течение первых 2 мин. Окрашивание, наступившее после 2 мин, не учитывается.
Вместо перекиси водорода можно пользоваться перекисью бария.
0,025 г основного бензидина и 0,1 г перекиси бария растворяют в 5 мл 50%-ной уксусной кислоты. Реактив готовят непосредственно перед употреблением.

Ход исследования
К 3-5 мл мочи добавляют 2-4 капли реактива, отмечают изменение цвета в первые 2 мин. В положительном случае появляется сине-зеленое окрашивание.
Бензидииовая проба считается наиболее чувствительной.

Проба с гваяковой смолой (Вебера ван Деена)
Необходимые реактивы
1. Ледяная или 80%-ная уксусная кислота.
2. Спирт 96°.
3. Эфир.
4. Свежеприготовленная гваяковая настойка: растертую в порошок гваяковую смолу, взятую на кончике ножа, всыпают в сухую пробирку, приливают 2-6 мл спирта, дают отстояться, для реакции берут отстоявшуюся жидкость без осадка.
5. 3%-ная перекись водорода.
6. Хлороформ.

Ход исследования
3-5 мл мочи разводят уксусной кислотой и приливают равное количество эфира, тщательно размешивают и сливают в пробирку.
Дают отстояться. Эфирный слой переносят в другую чистую пробирку, приливают 15-20 капель гваяковой настойки, 10-15 капель перекиси водорода. При наличии крови тотчас или через 1-3 мин появляется синее или фиолетовое окрашивание.

Упрощенная гваяковая проба
Небольшое количество мочи наносят на бумажный фильтр, положенный на чашку Петри. На него накапывают поровну (по 2-3 капли) уксусной кислоты, гваяковой настойки и перекиси водорода. В присутствии крови появляется сине-зеленое окрашивание.

Пирамидоновая проба
Необходимые реактивы
1. 5%-ный спиртовой раствор пирамидона (амидопирина).
2. 30%-ный раствор уксусной кислоты.
3. Перекись водорода.

Ход исследования
Берут равные количества мочи и раствора пирамидона (по 2-3 мл), прибавляют по 10-12 капель уксусной кислоты и перекиси водорода. В присутствии крови появляется сине-фиолетовое окрашивание. Интенсивность и время появления окраски зависят от количества крови.
Отрицательный ответ дается через 2-3 мин.

Определение гемоглобина
Для диагноза гемоглобинурии необходимо доказать наличие гемоглобина в моче одной из химических проб. При отсутствии эритроцитов в осадке (при микроскопическом исследовании) желательно спектроскопически определить природу пигмента.

Определение гемосидерина. Реакция на берлинскую лазурь
Необходимые реактивы
1. 5%-ный раствор соляной кислоты.
2. 2-5%-ный водный раствор железисто-синеродистого калия (желтая кровяная соль).

Ход исследования
Центрифугируют 15 мл мочи. К осадку прибавляют несколько капель соляной кислоты и несколько капель железисто-синеродистого калия. Делают препарат и микроскопируют. Через 2-5 мин (возможно и раньше) в клетках в положительном случае видны сине-зеленые зернышки. При разрушении клеток гемосидерин лежит свободно.
Гемосидерин в моче встречается главным образом при гемолитических анемиях с внутрисосудистым гемолизом (болезнь Маркиафава-Микели и др.)..

Гемосидерин – это железосодержащий пигмент, который имеет желтоватый окрас и является производимым полимером ферритина. Откладываться он в результате распада красных кровяных телец, а также при нарушении их процесса обмена. Если наблюдается избыточное отложение такого пигмента, то у пациента диагностируют такое заболевание, как гемосидероз.

Такое заболевание, как гемосидероз в основном развивается в результате проявившихся ранее других заболеваний, но вместе с этим может носить и самостоятельный характер. В основном недуг возникает в результате следующих причин:

Нарушение процесса разрушения эритроцитов, а также увеличенное количество всасываемого организмом железа.
В результате переливания крови.

Не секрет, что для нормального функционирования организма, ему каждый день требуется определенная норма такого микроэлемента, как железо. Как правило, суточная норма составляет 15 мг. Если же на протяжении даже недлительного времени организм будет получать большое количество этого элемента, это грозит избыточным количеством скопившегося в тканях железосодержащего пигмента, что в свою очередь приводит к развитию различных заболеваний.

Выделяют две основные формы развития такого недуга, как гемосидероз:

Общий гемосидероз . Избыточный гемосидерин при общем гемосидерозе обнаруживается в печени, селезенке, костном мозге, а также других внутренних органах. Также стоит отметить, что за счет отсутствия свойства разрушения паренхиматозных клеток, функции органов, в которых скопился гемосидерин, не нарушаются.

Местный гемосидероз . Возникает в результате внутрисосудистого разрушения красных кровяных телец. Когда с эритроцитов исчезает гемоглобин, то они превращаются в бледные тельца. После этого, освободившийся гемоглобин, а также часть эритроцитов, охватываются другими клетками и зарождаются в гемосидерин. Часто наблюдается отложение гемосидерина в головном мозге, а также других органах. Недуг гемосидероз может возникать, как в определенной области тканей, так и в целом органе.

Как проявляется избыточное скопление гемосидерина?

Клиническая картина в первую очередь зависит от того, в каком именно органе наблюдается избыточное количество скопившегося железосодержащего пигмента. Вместе с этим, симптоматика может быть очень похожей, или же проявляться в аналогичной степени. Примечателен и тот факт, что гемосидероз может развиваться у каждого по-разному, а поэтому и симптоматика проявляется индивидуально для каждого пациента. К самым распространенным проявлениям такого недуга можно отнести следующее:

Кашель с кровянистыми выделениями. Проявляется это в результате скопления гемосидерина в мокроте.
Проблемное дыхание.
Изменение цвета кожи.
Болевые ощущения в области сердца и других органов.
Изменение размера печени.

Скопление гемосидерина в головном мозге и других внутренних органах

Такая болезнь, как гемохроматоз, возникает в результате избыточного скопления гемосидерина в тканях, а также внутренних органах организма. В результате того, что железо имеет свойство скапливаться практически в любом органе, оно становится причиной развития различных заболеваний, в частности сахарного диабета, цирроза печени, сердечной или почечной недостаточности и прочее. Клиническая картина в основном сопровождается общим недомоганием, быстрой утомляемостью, болями в суставах, а также сердечной недостаточностью. Когда в организме в большом количестве скапливается гемосидерин, цвет пораженных органов начинает меняться, при этом они обретают желтоватый или бурый оттенок.

Для того, чтобы диагностировать недуг, может потребоваться участь сразу нескольких врачей, в частности дерматолога, пульмонолога и других. Учитывая форму заболевания, могут назначаться различные анализы, что поможет специалистам установить точный диагноз и назначить соответствующее лечение. Например, если обнаружен гемосидерин в моче (в норме он отсутствует), то это может говорить о поражении организма ядами, инфекциями и тому подобное. В зависимости от этого назначается и необходимое лечение.

Как убрать гемосидерин, если он скопился в избыточном количестве? В основном специалисты выписывают пациентам глюкокортикостероиды, но они проявляют свою эффективность только в 40-50% случаев. Если же такие препараты не принесли должного эффекта, в ход идут иммунодепрессанты, а также другие лекарственные препараты. Что такое макрофаги с гемосидерином?

Макрофаги – это особые клетки, которые призваны к захвату различных бактерий и отмерших клеток и являются одной из линий защиты иммунной системы, что позволяет защищать организм от различных патогенов. Свое начало они берут в костном мозге, где изначально синтезируется такая клетка, как монобюласт. Учитывая тот факт, что скопление гемосидерина может наблюдаться в различных органах, тем самым нарушая их функциональность, не сложно предположить, что гемосидероз становится причиной нарушения процесса развития макрофагов. Помимо этого, без должного лечения патологического скопления железосодержащего пигмента, могут возникнуть и другие серьезные заболевания, которые не просто негативным образом отражаются на качестве жизни пациента, но могут повлечь за собой и летальный исход.

Например, макрофаги с гемосидерином в молочной железе говорят о том, что в груди образовалась полость, которая внутри заполнена кровью. Это свидетельствует о доброкачественных дисплазиях.

Также гемосидероз может стать причиной развития различных заболеваний ЖКТ, в частности привести к эрозии антрального отдела желудка прирытые гемосидерином. Несмотря на то, что такое заболевание может носить самостоятельный характер, очень часто оно возникает именно в результате избыточного скопления железосодержащего пигмента, что возникает в результате нарушения процесса всасывания железа организмом.